社区居家养老服务调查问卷

一、基本情况

1. 1.您的年龄段：

60–69岁70–79岁80–89岁90岁及以上

2. 2.您平时的生活状态：

和子女一起住和老伴一起住一个人生活其他情况

3. 3.您的身体与日常情况：

身体健康，完全自己照顾自己身体较好，日常生活没问题有高血压、糖尿病等慢性病，需要按时用药行动不太方便，偶尔需要他人搭把手日常需要家人或他人较多照料

二、服务了解与使用情况

4. 1.您是否知道社区为老年人提供的居家养老服务？

完全不清楚听说过一点比较了解

5. 2.您使用过社区的哪些服务？（可多选）

助餐送餐服务上门打扫卫生健康体检康复护理文艺娱乐、老年课堂谈心陪伴、心理慰藉紧急求助、安全呼叫暂时没有使用过

6. 3.您通常通过什么渠道了解服务？（可多选）

社区通知、公告邻居、朋友告知工作人员上门讲解微信群、社区宣传其他渠道（可填写）：

7. 4.若您未使用过服务，主要原因是：（可多选）

不知道有这些服务目前暂时不需要时间、地点不方便不清楚怎么申请其他原因（可填写）：

三、服务感受与评价

8. 1.您对社区现有养老服务的整体感受：

非常满意满意一般可以再改进不太满意

9. 2.您觉得服务可以在哪些方面做得更好？（可多选）

服务种类更丰富上门更及时、更方便场地设施更完善好用服务更专业、态度更亲切收费更合理、更透明宣传更清楚，让更多老人知道目前已经很好了

10. 3.对您来说，好的养老服务最重要的是：

安全放心方便快捷态度亲切价格实惠

四、服务需求与期望

11. 1.您最希望社区优先提供哪些帮助？（可多选）

日常送餐、助餐服务上门助浴服务上门护理、陪诊服务定期体检、健康监测家里适老化改造（扶手、防滑等）文艺娱乐、兴趣活动心理疏导、谈心陪伴智能安全设备、紧急呼叫其他需要（可填写）：

12. 2.您更希望服务以哪种方式提供？

上门服务到社区服务站点电话预约即可

13. 3.对于合理的养老服务，您的看法是：

希望免费提供可以接受低价惠民按次合理收费也可以

14. 4.您对社区居家养老服务还有哪些心里话或建议？

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