金宝屯社区老年慢性病患者健康管理调查问卷
一、基本信息
1. 1.您的性别
A. 男
B. 女
2. 2.您的年龄
A. 60—65 岁
B. 66—70 岁
C. 71—75 岁
D. 75 岁以上
3. 3.您的文化程度
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
4. 4.您的家庭月收入
A. 2000 元以下
B. 2001—4000 元
C. 4001—6000 元
D. 6000 元以上
5. 5.您的居住方式
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 其他
6. 6.您是否享受医疗保险
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 其他
D. 无医保
7. 7.您是否患有慢性病
A. 是
B. 否（选 B 请直接跳至第 11 题）
8. 8.您所患慢性病类型（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 其他
9. 9.您患慢性病时长
A. 1—5 年
B. 6—10 年
C. 11—15 年
D. 15 年以上
10. 10.您每月就医次数
A. 1 次及以下
B. 2—3 次
C. 4—5 次
D. 5 次以上
二、健康管理认知与行为
11. 11.您对自身慢性病的病因、危害、并发症了解程度
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
12. 12.您是否遵医嘱按时规律服药
A. 完全按时
B. 大部分按时
C. 偶尔按时
D. 从不按时
13. 13.您是否定期监测血压 / 血糖等指标
A. 每天
B. 每周 2—3 次
C. 每月 1—2 次
D. 从不监测
14. 14.您是否主动学习慢性病健康知识
A. 经常
B. 偶尔
C. 被动接受
D. 从不
15. 15.您的饮食是否符合慢性病要求
A. 完全符合
B. 基本符合
C. 不太符合
D. 完全不符合
16. 16.您是否规律运动
A. 每天
B. 每周 3—4 次
C. 偶尔
D. 从不
17. 17.您获取健康信息的主要渠道
A. 社区宣传
B. 医护人员
C. 家人朋友
D. 电视 / 网络
18. 18.您是否愿意参加社区健康讲座、体检等活动
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不太愿意
D. 不愿意
三、社区健康服务评价
19. 19.您是否建立电子健康档案
A. 是
B. 否
C. 不清楚
20. 20.您是否签约家庭医生并得到服务
A. 是，服务到位
B. 是，但服务少
C. 否
D. 不清楚
21. 21.社区医护人员对您的随访是否及时
A. 非常及时
B. 一般
C. 不及时
D. 从未随访
22. 22.您认为社区服务人员的专业水平
A. 很专业
B. 较专业
C. 一般
D. 不专业
23. 23.您对社区健康管理服务整体满意度
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
24. 24.您认为社区健康服务最需要改进的是（可多选）
A. 随访次数
B. 专业水平
C. 上门服务
D. 宣传讲解
E. 用药指导
25. 25.您对社区老年慢性病健康管理的其他建议：
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