头痛健康状况问卷
感谢您参与头痛志愿者招募活动，本问卷填写将大致花费您 5分钟，请您按照真实情况填写以下问卷，完成后请耐心等待，医生将会与您取得联系。
1. 您的性别：
男
女
2. 年龄：
3. 您被头痛困扰多久了？
3个月以内
3个月~1年
1年~3年
3年及以上（请具体描述一下是几年）
4.
近3个月头痛平均每月发作次数
每月发作≥15次
3~14次
1~3次
不发作
其他（请说明）
5. 头痛发作的部位
前头部（前额）
侧头部（左侧）
侧头部（右侧）
后头部
头顶部
其他
6. 头痛的性质（头痛起来是什么感觉）
刺痛
胀痛
跳痛/搏动痛
紧箍样痛
其他
7. 每次头痛发作的诱因
无原因
吹风/受凉
熬夜
压力/情绪
其他（请说明）
8.
头痛时的伴随症状
恶心
呕吐
眩晕
怕光
怕吵
其他（请说明）
9. 如果您在头痛发作时进行日常活动，头痛是否会加重？
是
否
10. 请描述一下您头痛发作的平均疼痛程度
（0为不痛，10为痛到不能忍受）
无痛(
0
)
剧痛(
10
)
11. 家庭中是否有类似症状的家人
有
无
12. 是否做过手术
是（请描述一下）
否
13. 是否受过头部外伤
是
否
14. 是否有其他疾病
是
否
15. 目前是否有长期服用的药物
是（请说明一下）
否
16. 您的头痛是否与月经相关
是
否
17. 您的姓名与联系方式（您所填写的联系方式是医生联系到您的唯一途径，请务必认真填写）
18. 您是否长期居住在成都
是
否
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