探访服务记录表

根据探访内容如实记录

1. 探访日期：

2. 探访次数：（第*次）

3. 探访对象：

4. 联系电话：

5. 家庭住址（目前）：

6. 家庭成员：（几儿几女/和谁一起居住）

7. 【多选】本次探访目的：

了解/更新需求信息节日关怀定期探访服务其它（请说明）：

8. 被探访对象生活现状-居住环境

居家环境安全卫生状况良好居家设施完好其它状况（请说明）：

9. 被探访对象生活现状-身体状况

自理情况慢病情况用药情况

10. 被探访对象生活现状-家庭关系

与子女/亲属的沟通频率照护支持情况

11. 被探访对象生活现状-社交情况

日常活动邻里互动社区参与

12. 被探访对象需求表达（潜在记提出的需求）

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