泌尿外科患者术后留置导尿管相关膀胱不适（CRBD）现况调查问卷
尊敬的患者：您好！为明确泌尿外科患者术后留置导尿管相关膀胱不适（CRBD）的发生现状及影响因素，制定更有效的预防和干预措施，改善患者术后体验，特开展本次调查。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的理解与配合！
1. 评估日期：____________
患者姓名:____________
患者住院号:____________
2. 性别：
男
女
3. 麻醉方式
全麻
局麻
静脉麻醉
4. 手术方式
经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术
经皮肾镜碎石取石术
膀胱结石碎石取石术
经尿道前列腺电切术
前列腺癌根治术
经尿道膀胱肿瘤电切术
全膀胱切除术
尿道成形术
尿道狭窄切开/扩张修复术
肾癌根治/肾部分切除术
肾囊肿去顶减压术
尿道损伤/膀胱损伤修补术
其他
5.
请选择患者当前 CRBD 分级对应的临床表现
0（无）：没有尿道或膀胱不适症状
1（轻度）：仅在被询问时主诉尿道不适感，但可以忍受
2（中度）：自发表述下腹憋胀感、尿急、尿痛，但可以忍受，且没有身体行为反应
3（重度）：自发表述强烈尿急、尿痛、尿频、下腹憋胀感，并且无法忍受，伴有身体行为反应，如四肢乱动、试图拔掉导尿管，或欲起身排尿等
6. 题目 11:手术时间≥45min
是
否
7.
年龄＜50 岁
是
否
8. 留置尿管后 1 小时内出现 CRBD
是
否
9. 既往导尿史
是
否
10. 尿管型号≥18F
是
否
11. 插管前使用润滑剂
是
否
12. 导尿前使用止痛药物
是
否
13. 导尿前告知不适感
是
否
14. 导尿后有心理护理
是
否
15. 球囊注水>10ml
是
否
16. 管道固定
是
否
17. 是否选择硅胶导尿管或涂层导尿管
是
否
18. 术后/苏醒后未使用标准量表评估CRBD
是
否
19. 评估时机晚于苏醒后30分钟
是
否
20. CRBD被误判为“疼痛、躁动”而未被正确识别
是
否
21. CRBD发生但未被记录在护理记录文书中
是
否
22. CRBD发生后未给予任何关于措施
是
否
23. 干预执行时间距CRBD发生大于30分钟（延迟）
是
否
24. 仅给予非药物干预
是
否
25. 未考虑药物干预（中重度）
是
否
26. 药物干预未选用指南药物（见麻醉单复苏单 如曲马多/右美托咪定）
是
否
27. 干预后未复查评估效果
是
否
28. CRBD复发未再次处理
是
否
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