中青年失眠患者调查问卷 \n第1次

尊敬的先生/女士：

您好！诚挚地邀请您参与本项研究。本研究旨在比较不同护理方案在改善中青年失眠患者睡眠质量方面的疗效。请根据您的实际情况填写问卷。我们郑重承诺，本次调查所涉及的一切资料将仅用于科学研究，并对您的个人信息严格保密。再次感谢您对本研究的大力支持！

1. 治疗失眠实施的中医适宜技术

刮痧耳穴贴压刮痧联合耳穴贴压

2. 已实施几次中医适宜技术治疗失眠

准备实施第1次已实施1次，准备实施第2次已实施2次，准备实施第3次已实施3次，准备实施第4次已实施4次实施4次后4周

3. 您的姓名：

4. 性别

男女

5. 请输入您的出生年月：

6. 婚姻状况

单身已婚离异

7. 文化程度

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

8. 目前从事的职业

在校学生政府机关与事业单位信息技术与互联网金融与法律行业医疗与健康行业教育行业制造业与工程技术文化与传媒行业销售与服务行业自由职业与创业务农待业/无业退休其他

9. 您的工作是否常涉及以下情况（可多选）

轮班/夜班长期出差高强度脑力劳动高强度体力劳动高度集中注意力无明显上述特征

10. 平均月收入

2千元以下2-5千元5-10千元10千元以上

11. 您目前享受到的医疗保险类型

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险（包括新农合）商业保险无医疗保险

12. 您被确诊为失眠已有多长时间？

小于3个月3个月至1年1年至3年3年以上

13. 近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？

14. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？

15. 近1个月，通常早上几点起床

16. 近1个月，每夜通常实际睡眠几小时。(不等于卧床时间)

17. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

无
＜1次/周
1-2次/周
＞3次/周

入睡困难(30分钟不能入睡)

夜间易醒或早醒

夜间去厕所

呼吸不畅

咳嗽或鼾声高

感觉冷

感觉热

做恶梦

疼痛不适

其他影响睡眠的事

18. 如有，请说明

19. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好较好较差很差

20. 近1个月，您用药物催眠的情况

无＜1次/周1~2次/周＞3次/周

21. 近1个月，您常感觉到困倦吗？

无＜1次/周1~2次/周＞3次/周

22. 近1个月，您做事的精力不足吗？

无＜1次/周1~2次/周＞3次/周

23. 在过去的一个月里

从未有
几乎没有
偶尔
经常
非常多

1.您有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?

2.您有多少时间感到无法掌控生活中重要的事情?

3.您有多少时间感觉到神经紧张或“快被压垮了”?

4.您有多少时间对自己处理私人问题的能力感到有信心?

5.您有多少时间感到事情发展和您预料的一样?

6.您有多少时间发现自己无法应付那些您必须去做的事情?

7.在日常生活中您有多少时间能够控制自己的愤怒情绪?

8.您有多少时间感到处理事情得心应手(事情都在您的控制之中)?

9.有多少时间您因为一些超出自己控制能力的事情而愤怒?

10.有多少时间您感到问题堆积如山，已经无法逾越?

24. 总体来说，您的健康状况是

非常好很好好一般差

25. 您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度的活动，例如搬子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等?

有很大限制有一点限制没有任何限制

26. 您目前的健康状况是否影响您步行上楼?

有很大限制有一点限制没有任何限制

27. 在过去2个星期里情况

常常如此
大部分时间
有时
偶尔
从来没有

有多少时间会因为您身体健康的原因而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少?

有多少时间会因为您身体健康的原因而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?

有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少?

有多少时间会因为您情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?

28. 在过去2个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?

毫无影响有很少影响有一些影响有较大影响有极大影响

29. 在过去2个星期里，

常常如此
大部分时间
有时
偶尔
从来没有

您有多少时间感到心平气和?

您有多少时间感到精力充足?

您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?

有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动(如探亲、访友等)?

更多问卷复制此问卷