以下是上一轮全套方案中的 《天津市滨海新区塘沽馨苑社区老年人养老服务需求调查问卷》正文，已单独提取出来并保持完整，您可以直接使用或打印。

天津市滨海新区塘沽馨苑社区老年人养老服务需求调查问卷
1. 问卷编号：___________　　调查日期： 202__年__月__日　　调查员：___________
2. 调查地点： □馨苑社区党群服务中心　□馨苑社区老年日间照料服务中心　□受访者家中　□社区公共活动场所　□其他_______
尊敬的老年朋友：
您好！我们是[课题名称]研究团队。为了更好地了解馨苑社区老年朋友的生活状况和养老服务需求，为社区改进养老服务提供科学依据，特开展本次问卷调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将对您的回答严格保密。答案没有对错之分，请您根据实际情况放心填写。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
填答说明： 除特别注明“可多选”的题目外，其余均为单选题，请在选项前的□内打“√”。
A1. 您的性别：
A2. 您的年龄：
A3. 您的文化程度：
A4. 您目前的婚姻状况：
A5. 您目前的户籍状况：
A6. 您在本社区居住的年限：
A7. 您目前（或退休前）的职业类型：
A8. 您的子女数量：
A9. 您的宗教信仰：
B1. 您对自己目前身体健康状况的总体评价：
B2. 您是否患有经医生确诊的慢性疾病？（可多选）
B3. 您目前是否需要长期服用药物？
B4. 最近一年，您是否住过医院？
B5. 日常生活自理能力评估（ADL量表）填答说明：请根据您目前的实际状况，选择最适合的选项。
项目 独立完成 需要部分帮助 完全依赖他人
B6. 工具性日常生活活动能力评估（IADL量表）填答说明：请根据您目前的实际状况，选择最适合的选项。
项目 独立完成 需要部分帮助 完全依赖他人
B7. 您是否使用辅助器具？（可多选）
B8. 过去一个月，您感到情绪低落或抑郁的频率是：
C1. 您目前的主要经济来源：（可多选）
C2. 您目前个人的月均收入（包括退休金、子女供养等所有来源）：
C3. 您觉得自己的经济状况能否满足日常生活需要：
C4. 您每月用于与健康相关的支出（药品、保健品、看病自费部分等）约占月收入的：
D1. 您目前的居住方式：
D2. 您的住房类型：
D3. 您的住房是否存在以下情况：（可多选）
D4. 如果您是独居或与配偶同住，子女居住在哪里？（非独居/非仅与配偶同住者跳至D5）
D5. 您目前由谁主要照料您的日常生活：
E1. 您在本社区有多少位经常来往、见了面会谈心的亲戚或朋友？
E2. 您每月与不住在一起的子女/亲属联系的频率（电话、微信、视频等）：
E3. 您与邻居交往的情况：
E4. 您是否参加社区的集体活动（如老年兴趣小组、健身队、棋牌活动、节日活动等）：
E5. 您不参加社区活动的主要原因：（从不参加者回答，其他跳至E6）
E6. 当您遇到困难或有烦恼时，通常会向谁倾诉或求助：（可多选）
E7. 您获得的社会支持情况：填答说明：请根据您的实际感受，选择最适合的选项。
项目 非常符合 比较符合 一般 不太符合 很不符合
E8. 您知道自己所在的社区有下列哪些组织或队伍吗？（可多选）
F部分·A：养老服务知晓度
F1. 您是否知道您所在的社区有下列养老服务机构或设施？（每行选一项）
服务项目 知道且去过 知道但未去过 不知道
F2. 您是否了解以下社区养老服务内容？（每行选一项）
服务内容 了解 听说过但不清楚 不了解
F部分·B：养老服务使用情况
F3. 最近一年，您使用过下列哪些社区养老服务？（可多选）
F4. 如果使用过社区养老服务，您对服务的整体满意度如何？
F5. 您觉得社区养老服务存在的主要问题是：（可多选）
F部分·C：养老方式选择意愿
F6. 您最希望的养老方式是：
F7. 如果您选择社区居家养老，主要原因是：（可多选，上一题选社区居家养老或日间托老者回答）
F8. 如果您（将来）考虑入住养老机构，主要原因是：（可多选）
F部分·D：养老服务需求意愿
F9. 您目前最希望社区提供的养老服务有哪些？（）
F10. 您认为以下哪个方面的服务最迫切需要加强？
F部分·E：支付意愿
F11. 您每月最多愿意为社区养老服务支付多少费用？
F12. 以下付费服务，您愿意支付费用的项目有：（可多选）
服务项目 愿意自费 希望政府补贴 目前无力承担
G1. 您觉得老年生活中最大的困难是什么？（可多选）
G2. 您对馨苑社区养老服务有什么具体的建议或期待？（开放式）
G3. 如果社区开设一个为期6周的“老年人互动小组”（内容包括健康知识分享、兴趣手工、邻里互助等），您愿意参加吗？
G4. 如果社区建立“楼栋互助联络员”制度（由楼内低龄老人或志愿者定期关心本楼栋高龄、独居老人），您愿意：
G5. 您认为养老生活的“幸福感”最重要的是什么？（请用几句话简单描述）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的配合与支持！
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