戒烟门诊首诊[复制]
基本信息
1. 您的姓名
2. 您的性别
A.男
B.女
3. 您的年龄（岁）
4. 您的民族
A.汉族
B.蒙古族
C.回族
D.其他
5. 您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
6. 您的文化程度
A.小学
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科
F.硕士及以上
7. 您的职业
8. 您的联系电话
9. 紧急联系人姓名
10. 紧急联系人关系
11. 紧急联系人电话
12. 您的医保类型
A.市医保
B.异地医保
C.自费
D.其他
13. 就诊编号
14. 就诊日期
15. 您的就诊来源
A.自行就诊
B.科室转诊
C.外院转诊
D.亲友推荐
E.其他
16. 接诊医生
17. 护士
18. 您目前的吸烟状态
A.每日吸烟
B.偶尔吸烟
C.已戒烟
D.从不吸烟
19. 您已戒烟时长（天/月/年）
20. 您首次吸烟的年龄（岁）
21. 您规律吸烟的年龄（岁）
22. 您的吸烟年限（年）
23. 近30天您的日均吸烟量（支/天）
24. 您的单日最高吸烟量（支）
25. 您的吸烟指数（包年）
26. 您晨起第一支烟的时间
A.≤5分钟
B.6–30分钟
C.31–60分钟
D.＞60分钟
27. 您主要吸食的烟类型
A.烤烟
B.混合烟
C.细支烟
D.雪茄
E.电子烟/加热不燃烧
28. 您的电子烟使用时长
29. 您的电子烟使用频率
A.每日
B.偶尔
30. 您使用的电子烟尼古丁浓度（mg/ml）
31. 您购买的香烟单包价格（元）
32. 您每月的吸烟花费（元）
33. 您的二手烟暴露场景
家庭
工作场所
公共场所
社交场合
无暴露
34. 您日均二手烟暴露时长（小时）
35. FTND-1 晨起第一支烟时间
A.≤5分钟(3分)
B.6–30分钟(2分)
C.31–60分钟(1分)
D.＞60分钟(0分)
36. FTND-2 在禁烟场所很难控制吸烟
A.是(1分)
B.否(0分)
37. FTND-3 您最不愿意放弃的是早晨的第一支烟
A.是(1分)
B.否(0分)
38. FTND-4 您的日吸烟量
A.≥31支(3分)
B.21–30支(2分)
C.11–20支(1分)
D.≤10支(0分)
39. FTND-5 您早晨起床后1小时内吸烟比其他时间更频繁
A.是(1分)
B.否(0分)
40. FTND-6 您生病卧床时仍会吸烟
A.是(1分)
B.否(0分)
41. FTND总分
42. 您的尼古丁依赖程度
A.轻度依赖（0–3分）
B.中度依赖（4–6分）
C.重度依赖（≥7分）
43.
过去12个月您符合以下哪些情况（≥3项可诊断烟草依赖）
A.强烈的吸烟渴求
B.无法控制吸烟行为
C.停止吸烟后出现戒断症状
D.尼古丁耐受（需要吸更多烟才能达到同样效果）
E.因吸烟放弃重要的社交、工作或娱乐活动
F.明知吸烟有害健康仍继续吸烟
G.大量时间用于获取、使用或从吸烟中恢复
44. 符合项数
45. DSM-5烟草依赖诊断结果
A.确诊
B.未确诊
46. 您既往尝试戒烟的次数
A.从未尝试
B.1次
C.2–5次
D.6–10次
E.＞10次
47. 您最长的一次戒断时间
A.＜1天
B.1–7天
C.1–4周
D.1–6个月
E.＞6个月
48. 您曾使用过的戒烟药物
A.无
B.安非他酮
C.伐尼克兰
D.尼古丁贴片/咀嚼胶
49. 您使用戒烟药物的效果
A.效果好
B.效果一般
C.效果差
50. 您戒烟失败的主要原因
A.烟瘾太大无法控制
B.烦躁、失眠等戒断症状
C.压力大
D.社交场合诱导
E.习惯性行为
F.其他
51. 戒烟失败其他原因说明
52. 您本次的戒烟意愿
A.尚未考虑戒烟
B.计划在6个月内戒烟
C.计划在1个月内戒烟
D.准备立即戒烟
E.已经戒烟
53. 您的戒烟动机
A.改善健康状况
B.为了家人健康
C.节省开支
D.因疾病治疗需要
E.受环境限制
F.其他
54. 戒烟动机其他说明
55. 您对本次戒烟的信心评分（0–10分，0=完全没信心，10=非常有信心）
56. 您最容易吸烟的场景
A.饭后
B.晨起
C.饮酒时
D.压力大时
E.熬夜时
F.驾车时
G.社交场合
H.无聊时
I.其他
57. 您既往出现过的戒断症状
A.强烈的吸烟渴求
B.烦躁易怒
C.焦虑
D.失眠
E.食欲增加
F.注意力不集中
G.心慌
H.无明显症状
58. 健康状况与用药安全
A.咳嗽
B.咳痰
C.胸闷
D.气短
E.咽部不适
F.胸痛
G.无明显不适
59. 您的基础疾病
A.无
B.呼吸系统疾病
C.心血管疾病
D.代谢性疾病（如糖尿病）
E.消化系统疾病
F.神经精神疾病
G.肿瘤/手术史
60. 女性专项：您目前的状态
A.未孕
B.备孕
C.妊娠
D.哺乳
E.绝经
61. 您的药物过敏史（无则填“无”）
62. 您目前正在使用的药物
63. 您的饮酒情况
A.不饮酒
B.偶尔饮酒
C.经常饮酒
D.大量饮酒
64. 您的日均饮酒量（两）
65. 您的血压（mmHg）
66. 您的心率（次/分）
67. 您的呼吸频率（次/分）
68. 您的身高（cm）
69. 您的体重（kg）
70. 您的BMI
71. 您的呼出气CO浓度（ppm）
72. 您已做或计划做的其他检查
A.肺功能检查
B.胸片/胸部CT
C.血常规
D.肝肾功能
E.心电图
F.其他
临床诊断与干预方案
73. 临床诊断
74. 本次的干预方式
A.简短干预
B.强化行为干预
C.药物治疗
75. 选择的戒烟药物治疗方案
A.安非他酮缓释片
B.伐尼克兰
C.尼古丁替代治疗
76. 药物用法用量说明
77. 戒烟启动日期
78. 计划的随访时间
A.1周
B.2周
C.1个月
D.3个月
E.6个月
79. 随访方式
A.门诊随访
B.电话随访
C.微信随访
80. 患者签名
81. 医生签名
烟草暴露与吸烟史
尼古丁依赖评估（FTND）
DSM-5烟草依赖评估
戒烟史
吸烟触发与戒断症状
健康状况与用药安全
辅助检查
临床诊断与干预方案
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