儿童的健康调查问卷

一、基本信息

1. 儿童年龄：

0-3岁4-6岁7-12岁13-17岁

2. 儿童性别：

男女

3. 家庭人数：

2人及以下3-4人5-6人7人及以上

4. 家庭主要照顾者：

父母祖父母/外祖父母其他

5. 家庭月收入：

3000元及以下3001-8000元8001-15000元15001元及以上

二、人口群体特征

1. 儿童是否为早产儿/低出生体重儿：

是否

2. 儿童是否为留守儿童：

是（父母双方外出）是（父母一方外出）否

3. 家庭居住区域：

城市社区乡镇社区农村社区

三、健康状况

1. 儿童近1年是否被诊断过营养相关问题：

10. □是（□贫血 □佝偻病 □肥胖 □消瘦/营养不良 □其他____） □否

2. 儿童近半年身高/体重增长情况：

增长正常增长缓慢增长过快

13. 3. 儿童是否有挑食、偏食习惯：□是（常拒吃：□蔬菜 □肉类 □主食 □其他____） □否

4. 儿童是否有经常腹痛、腹泻、便秘等消化问题：

是否

15. 5. 儿童是否定期做儿童保健/营养评估：□是（每年____次） □否

四、生活方式

1. 儿童每日三餐规律情况：

三餐规律偶尔不吃早餐经常不吃早餐三餐不规律

2. 儿童每日主食（米饭/面食等）摄入量：

少于1碗/餐1-2碗/餐多于2碗/餐

3. 儿童每日蔬菜摄入量：

少于1小碗1-2小碗多于2小碗

4. 儿童每日水果摄入量：

少于1份（1个中等大小苹果为1份）1-2份多于2份

5. 儿童每日肉/蛋/奶/豆制品摄入量：

少于1份1-2份多于2份

6. 儿童每日零食/含糖饮料摄入情况：

几乎不吃/不喝偶尔吃/喝（1-2次/周）经常吃/喝（3-5次/周）每天吃/喝

7. 儿童每日户外活动时间：

少于1小时1-2小时多于2小时

8. 儿童每日睡眠时间：

少于8小时8-10小时多于10小时

五、社区活动和资源

1. 社区是否开展过儿童营养相关健康宣教：

是否不清楚

2. 社区是否有儿童营养咨询/指导服务：

是否不清楚

3. 社区是否有适合儿童的健康活动场地/设施：

是否不清楚

4. 您是否希望社区增加儿童营养相关服务：

36. 5. 儿童是否定期做儿童保健/营养评估：□是（每年____次） □否

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