惠水县学前特殊需要儿童家长需求摸底及家庭支持保障意愿调研

第一份：学前特殊需要儿童家长
（一）人口统计学基本信息
1. 1. 您的年龄：
2. 2. 您的受教育程度：
3. 3. 您与学生的关系：
4. 4. 您的职业类型：
5. 5. 家庭常住地：
6. 6. 家庭年总收入水平：
7. 7. 家庭结构：
8. 8. 家中的孩子数量：
9. 9. 孩子确诊残疾的时间：
10. 10. 家庭是否有其他残疾成员：
（二）本县残疾儿童学前教育需求摸底及家庭支持保障意愿调研
围绕家庭困境（1-4题目）与教养需求（5-13题）两个维度来调研。
11. 1.孩子的残疾等级（以残疾证为准）：
12. 2.孩子目前的主要安置方式：
13. 3.如果您选择民办康复机构，月均支出约：
14. 4.是否有家庭成员因照护孩子而无法正常就业？
15. 5.您对在本县开设公办学前特教班的意愿程度：
16. 6.吸引您入读公办特教班的首要因素是：
17. 7.您最希望孩子在学前段获得哪种提升？
18. 8. 您能接受的接送半径或方式：
19. 9. 您对目前孩子所受教育/康复的满意度：
20. 10.您是否希望孩子学前班毕业后直接升入本中心小学部？
21. 11.若学校举办家长康复技能培训，您的参与意愿：
22. 12.您认为当地缺乏公办学前特教对家庭的最大影响是：
23. 13. 您是否同意学校在办学过程中引入医疗评估机制？
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