蓬江区受家暴妇女婚姻选择与离婚决策能力调查问卷

尊敬的女士：

    您好！我是黑龙江工程学院社会工作专业学生，为了了解您在面对婚姻压力、家庭暴力及离婚选择时的真实感受与支持需求，以便为您提供更专业、更精准的社会工作支持服务，特开展此次问卷调查。

    本次问卷采用匿名填写，所有数据仅用于学术研究与项目设计，严格保密，不会泄露您的任何个人信息，也不会对您造成任何不良影响。您的回答没有对错之分，请根据您的真实情况和想法放心填写。感谢您的信任与支持，祝您平安、健康、拥有自主选择人生的力量！


第一部分 基本信息
1、您的年龄：（ ）
 2、您的婚龄（结婚年限）：( )
3、 您的文化程度：( )
4、您目前的就业状况：( )
 5、您个人的月收入（指您自己挣的钱，不含配偶）：( )
6、您的子女情况：( )
7、您目前是否与配偶共同居住？( )
第二部分 家暴经历
8、 您遭受过以下哪些形式的家庭暴力？（可多选）( )
9、您遭受家庭暴力的情况持续了多久？( )
 10、最近半年，对方让你感到受伤/害怕的行为发生频率是？( )
11、您认为您所遭受的家庭暴力总体严重程度如何？（ ）
 12、在您遭受的家暴经历中，是否出现过以下情况？（可多选）（ ）
13、您是否曾因婚姻中的矛盾、伤害或安全问题，向警方、妇联、社区等机构求助过？( )
14、您对最近一次求助的结果总体评价是？( ）
15、您从未向外界求助的主要原因是什么？（可多选）（ ）
第三部分 离婚意愿与决策阶段
16、目前，您考虑结束婚姻的意愿有多强烈？( )
17、您在婚姻走向上目前更接近哪种状态？( )
18、如果您考虑过分开但还没有采取行动，最主要的原因是什么？（可多选）( )
19、如果您考虑或已经决定离婚，导致您产生离婚想法的最核心原因有哪些？
第四部分 离婚决策能力
（请您根据真实感受，在每个题目后面勾选最符合您情况的选项）
维度1：自主整合信息能力
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
20、我知道如何（从哪些渠道）去弄清楚结束婚姻需要经过的法律途径和办理渠道
21、我了解人身安全保护令的作用、也知道大致如何申请。
22、我清楚蓬江区有哪些机构（如妇联、维权站、法律援助中心）可以为遭遇婚姻伤害的女性提供帮助。
23、我会主动去了解做出婚姻选择需要准备什么、可能遇到哪些问题。
维度2：准确辨识暴力事实能力
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
24、我能分清日常夫妻矛盾和让我感到害怕/受伤的伤害行为
25、我意识到被打、被推搡等属于伤害行为，也意识到经常被骂、被恐吓、被故意冷落属于伤害行为。
26、我意识到被限制花钱、不让工作，禁止我和亲友来往，也属于控制与伤害行为。
27、我能判断自己目前遭受的暴力是否已经到了很危险、需要马上采取措施的程度。
维度3：自主评估风险与资源能力
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
28、我能想清楚离婚后自己怎么解决经济来源和生活花费。
29、我考虑过离婚对孩子的生活、上学、心理可能会产生哪些影响。
30、我考虑过离婚后自己和孩子住在哪里、有没有地方去。
31、我清楚自己有哪些技能、工作经验或能力，可以在离婚后用来养活自己。
32、我清楚离婚后如果需要，可以依靠哪些人（比如父母、朋友）或哪些资源（比如社区补助、临时庇护所）。
维度4：克服内外压力能力
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
33、当家人或亲戚劝我“为了孩子别离婚”时，我仍然能尊重自己的感受与想法。
34、当有人说“离婚丢人”“家丑不可外扬”时，我不会因为这些说法而否定自己的选择。
35、我在考虑婚姻未来时，能够调节自己的害怕、焦虑等情绪，不会一直陷入纠结。
36、即使经历过很多委屈和压力，我仍然相信自己有能力改变现状。
维度5：做出符合自身根本福祉真实选择能力
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
37、我清楚自己在这段婚姻里最想要的是什么（比如安全、尊重、经济保障、自由）。
38、我不会为了满足别人的期待（比如“保住家庭面子”）而牺牲自己的安全和安心。
39、我能客观地想明白：维持现状和选择分开，哪种更有利于我的长期生活。
维度6：有信心与策略付诸行动能力
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
40、我知道做出婚姻选择需要做哪些准备（比如收集哪些证据、去哪里找律师、如何申请保护令）。
41、我想过如果对方报复、威胁或者不同意离婚，我可以如何保护自己。
42、我有信心为自己做出合适的选择，并保护好自己，无论过程中遇到什么困难。
第五部分 服务需求与障碍诊断
43、在做出婚姻选择的过程中，您觉得自己在以下哪些方面需要帮助？（可多选）( )
44、您是否曾经获得过妇联、社工、律师或心理咨询等专业帮助？( )
45、（如获得过）您对获得的帮助总体评价是？( )
46、您认为这些帮助最大的不足之处是什么？（可多选）( )
47、您对本次调查还有什么补充？或者您觉得目前最需要为受家暴妇女增加什么服务？（请简要写下来）
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