慢阻肺患者健康状况调查问卷
您好！这是一份关于慢阻肺患者健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、疾病相关信息以及症状表现等。请您根据实际情况如实作答，您的回答对我们的研究非常重要。问卷采取匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
一、一般资料
1. 年龄
2. 性别
男
女
3. 文化程度
小学或以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 居住地
城镇
农村
6. 居住情况
独居
与家人同住
其他
7. 职业
农民
工人
职员
干部
科教文卫体工作者
自由职业
其他
8. 人均月收入
≤1000元
1000～3000元
3000～5000元
＞5000元
9. 疾病带来的经济压力
无
轻度
中度
重度
10. 付费方式
自费
城乡居民医保
职工医保
新农合
二、疾病相关资料
11. 慢阻肺病程
≤1年
1～5年
5～10年
10～15年
15年以上
12. 以前是否使用过呼吸机
无
有
13. 吸烟情况
不吸烟
目前吸烟
已戒烟
14. 肺功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
15. 急性加重次数
≤1次
2～3次
＞3次
16. 合并症
无
有
三、记忆症状评估量表
过去一周内您是否出现以下症状，请对存在的症状从出现次数、严重程度、困扰程度进行评价。
17. 症状评估（第一部分）
不存在
极少
有时
频繁
几乎持续出现
鼻塞
疼痛（如压痛、腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
漏气
口干
恶心
昏昏欲睡
呕吐
睡眠障碍
感觉身体肿胀/腹胀
排尿有困难
误吸
气促或呼吸困难
腹泻
感到恐惧
出汗
焦虑不安
排痰困难
喘息/憋喘
没有食欲
胸闷
眼部不适（如干涩，发红）
急躁易怒
18. 症状严重程度评估（第一部分）
不存在
轻度
中度
严重
非常严重
鼻塞
疼痛（如压痛、腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
漏气
口干
恶心
昏昏欲睡
呕吐
睡眠障碍
感觉身体肿胀/腹胀
排尿有困难
误吸
气促或呼吸困难
腹泻
感到恐惧
出汗
焦虑不安
排痰困难
喘息/憋喘
没有食欲
胸闷
眼部不适（如干涩，发红）
急躁易怒
19. 症状困扰程度评估（第一部分）
完全没有
少许
一些
较多
很多
鼻塞
疼痛（如压痛、腹痛）
缺乏活力/乏力
咳嗽
漏气
口干
恶心
昏昏欲睡
呕吐
睡眠障碍
感觉身体肿胀/腹胀
排尿有困难
误吸
气促或呼吸困难
腹泻
感到恐惧
出汗
焦虑不安
排痰困难
喘息/憋喘
没有食欲
胸闷
眼部不适（如干涩，发红）
急躁易怒
20. 症状评估（第二部分）
不存在
轻度
中度
严重
非常严重
口腔溃疡
进食口味改变
脱发
便秘
体重下降
手臂或者腿部肿胀
感到“我看起来不像自己”
皮肤压伤
21. 症状困扰程度评估（第二部分）
完全没有
少许
一些
较多
很多
口腔溃疡
进食口味改变
脱发
便秘
体重下降
手臂或者腿部肿胀
感到“我看起来不像自己”
皮肤压伤
22. 其他症状1：___，其困扰程度：____________
23. 其他症状2：___，其困扰程度：___
24. 其他症状3：___，其困扰程度：___
25. 改良英国医学研究委员会呼吸困难量表
0级：仅在剧烈活动时出现呼吸困难
1级：平地快步行走或爬缓坡时出现气短
2级：因气短导致平地行走速度比同龄人慢或需中途休息
3级：平地行走约100米或数分钟后需停下喘气
4级：因严重呼吸困难无法离开家，甚至在穿衣/脱衣时出现症状
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