【培训调研】第40期消化ESD手把手教学精英培训班-训前

尊敬的医生，您好：
      为了更好的个性化定制培训课程，更契合培训班培训质量，实现将可快速复制的技术培训带给每一位渴望进步的医生，特进行培训报名前个人情况调研，朗豪培训学校会和专家共同进行详细的评估，请您填写此问卷。
                                                                                               
                                                                                                           祝您工作顺利，身体健康
1. 基本信息：
姓名：
性别：
年龄:
民族：
手机号：
职务：
职称：
最高学历：
医院名称：
医院等级：
所在科室：
所在省市：
从事岗位年限：
2. 您本期经由什么渠道了解到朗豪ESD培训班？
3. 您所在医院是否已开展了消化ESD技术?
4. 开展情况
开展年限
掌握消化ESD技术的医生数量
年患者量
技术情况及其他说明
5. 科室目前使用设备（具体型号若不清楚可选填）
主机型号
购买年份
内镜品牌
6. 科室目前使用耗材品牌及型号
圈套器
注射针
钛夹
7. 先端帽系列产品，目前在用品牌
8. 科室年胃内镜/肠内镜检查数
  • 0
  • 1~1000
  • 1000~3000
  • 3000~5000
  • 5000~8000
  • 8000以上
胃内镜
肠内镜
9. 科室每年内镜治疗项目和数量
10. 科室每年发现早癌数（例）
未开展(0)
大于或等于(600)
11. 您相关手术操作台数
胃镜
0
1000
肠镜
0
1000
EMR
0
1000
ESD
0
1000
12. 目前您ESD各环节的掌握程度为（%）：
标准控镜
0
100
勾镜子稳定性
0
100
电凝标记
0
100
黏膜下注射
0
100
病变环周划开
0
100
利用刀丝挂着黏膜切开
0
100
剥离
0
100
针鞘挑针注射 做黏膜瓣
0
100
利用挑刀做黏膜瓣
0
100
利用牵引快速剥离
0
100
利用大小钮协微旋镜子精准剥离
0
100
软凝止血
0
100
针悬在血管内注射
0
100
创面处理
0
100
尼龙圈荷包缝合
0
100
综合手法 两只手变成四只手
0
100
综合技巧利用大小钮及微调刀精准到达指定位置
0
100
高频切开刀的应用
0
100
IT刀的应用
0
100
勾刀应用
0
100
13. 您本期培训费用是？
14. 通过培训后，回到医院是否有机会操作ESD手术？
15. 本期学习目标：
16. 其他备注说明（如下一步学习方向等）：
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