济南市某三甲医院心肌梗死患者家庭关怀度问卷调查

尊敬的患者/家属：
 
您好！感谢您参与本次调查。心肌梗死治疗与康复离不开家庭支持，本问卷旨在了解您的家庭关怀状况，为优化诊疗与康复方案提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于医院内部研究分析，严格保密，请放心填写。
 
请您根据过去3个月的实际情况，选择最贴合的选项。问卷共5题，预计5-10分钟完成。若您独居，可将目前最密切的人视为“家人”作答。
 
填写说明：每题仅有一个答案，请在对应选项打“√”；无遗漏、无涂改；作答后请及时交回问卷发放处。
 
您的真实反馈对我们至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
一、一般人口学资料
1. 性别：
2. 年龄：______岁
3. 职业：
4. 文化程度：
5. 婚姻状况：
6. 居住地：
7. 家庭每月人均经济收入：
二、医疗相关资料
8. 医疗费用支付方式：
9. 目前的工作状态：
10.  主要照顾者：
11. 患病时长（月）：
三、生活行为习惯资料
12. 吸烟史：
13. 饮酒史：
四、疾病相关资料
14. 冠心病病史：
15. 有无冠心病家族史：
16. 本次发病前是否存在以下情况：
17. 并发症：
18. 心功能分级：
19. 病变血管：
五、家庭关怀度指数
20. 当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
21. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
22. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
23. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
24. 我很满意家人与我共度时光的方式
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