乳腺癌肿瘤化疗患者心理弹性的调查问卷
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一、一般资料调查表
1. 年龄：（ ）岁
2. 婚姻状况
1.已婚
2未婚
3.离异
4.丧偶
3. 文化程度
1.小学及以下
2.初中
3.高中或中专
4.大专及以上
4. 医疗费用支付方式
1.城市医保
2.农村合作医疗
3.异地医保
4.自费
5. 职业
1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织，企业事业单位负责人
2.专业技术人员
3.办事人员和有关人员
4.农、牧、渔业生产及辅助人员
5.其他
6. 家庭人均月收入（元）
1.小于等于2000
2.2001-3000
3.大于3000
7. 居住地
1.农村
2.城镇
3.城市
8. 您是否有生育意愿
1.是
2.否
9. 你的爱人及家属是否希望您生育
1.是
2.否
10. 有无子女：（若有子女请填第14题）
1.有
2.无
11. 子女情况(请详细说明)
12. 有无家族史
1.有
2.无
13. 你的疾病类型（分期）
1.一期
2.二期
3.三期
4.四期
14. 是否手术
1.是
2.否
15. 辅助治疗方式
1.无
2.化疗
3.放化疗
4.其他
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