迎宾路小学

欢迎参加本次健康调查。本问卷旨在了解青少年的健康状况及相关影响因素，数据将严格保密且仅用于研究目的。请根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合。
1. F1 编号
2. a54 校区
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3. a53 年级班级
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A.个人信息
4. a1 姓名
5. a2 性别
6. a3 民族
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7. a4 出生日期
8. a6 生活地（居住半年以上）
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B.最近一个月——运动情况
9. b5a 周一至周五，你有       天可以进行低强度活动，每天大概多久？
10. b5b 周六日，你有       天可以进行低强度活动，每天大概多久？
11. b6a 周一至周五，你有       天可以进行中等强度活动，每天大概多久？
12. b6b 周六日，你有       天可以进行中等强度活动，每天大概多久？
13. b7a 周一至周五，你有       天可以进行高强度活动，每天大概多久？
14. b7b 周六日，你有       天可以进行高强度活动，每天大概多久？
15.

b8a 在学校喜欢参加的运动类型（多选题，选择1-3项）

16. b9a 在校外（家庭、体育馆、社区等）喜欢参加的运动类型（多选，选择1-3项）
17. b10a 在学校，你最喜爱的运动组织形式是？（单选）
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18. b10b 在家中，你最喜爱的运动组织形式是？（单选）
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19. b11a 经常开展运动的场地（多选，最多选三项）
20. b11b 期望开展运动的场地（多选，最多选三项）
C.最近一个月——久坐情况（只计算每次持续10分钟以上的坐姿、斜靠或卧姿的活动）
21. c3a 周一至周五，你放学回家后每天坐着的时间有多久？（如坐着学习、看电视、使用电脑、平板、手机等）
22. c3b 周六日，你每天坐着的时间有多久？（如坐着学习、看电视、使用电脑、平板、手机等）
D.最近一个月——睡眠情况
23.
d2a 周一至周五，你早上大概几点起床？
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24.
d2b 周六日，你早上大概几点起床？
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25.
d1a 周一至周五，你晚上大概几点入睡？
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26.
d1b 周六日，你晚上大概几点入睡？
请选择
27.
周一至周五，从上床到入睡通常需要多长时间？
请选择
28.
周六日，从上床到入睡通常需要多长时间？
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29.
周一至周五，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
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30.
周六日，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
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31. d4 睡眠中是否有下列情况
32. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1—2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
近一个月，你用药物催眠的情况
近一个月，你常感到困倦吗
33. 其他影响睡眠的事情
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34. 如有，请说明
35.
近一个月，总的来说，你认为你的睡眠质量
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36.
 近一个月，你做事情的精力不足吗
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E. 膳食调查（最近半年，进食下列食物/饮料的频率）
37. 食物摄入频率（每周吃几天）
  • 1-2天
  • 3-4天
  • 5-6天
  • 每天
  • 几乎不吃
e1 全谷物（全麦面包、燕麦片、玉米、紫米、小米等）
e2 肉类（猪、牛、羊及鸡、鸭、鹅，包括菜里肉丝肉末）
e16 本题请直接选择“几乎不吃”以验证您是否认真阅读。
e3 蔬菜和水果
e4 奶及奶制品（牛奶、奶粉、酸奶等）
e5 蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）
e6 水产品（鱼、虾、蟹、贝类）
e7 豆类及豆制品（豆浆、豆腐、腐竹等）
e8 坚果（花生、瓜子、开心果、杏仁、松子等）
e9 含糖饮料（包括奶茶）
e10 高盐零食（薯片、辣条、锅巴、蜜饯等）
38. e11 过去半年，是否服用维生素D营养补充剂（如维生素D胶囊、复合维生素）
39. e12 过去半年，是否服用补钙制剂（如钙片）
40. e13 近一个月，饮酒情况（如啤酒、白酒、黄酒、葡萄酒或酒精饮料）
41. e14 近一个月，吸烟情况
42. e15 近一周，有几天你在有别人吸烟的房间中停留15分钟以上
G.生长发育
43. g1 女生：是否有过月经
44. field7 第一次月经年龄
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45. g2 男生：是否有过遗精
46. field8 第一次遗精年龄
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H.个人疾病史（在三级以上儿科医院或综合医院的专业科室诊断）
47. h0 你是否患有以下疾病
48. h10a 感冒或腹泻用药名称
49. h11 是否发生过骨折
50. h11a 仅发生过1次骨折的年龄：______岁
51. h11b 发生过2次骨折的年龄：______岁和______岁
52. h12 最近一次发生骨折的部位
53. h13 最近一次发生骨折的严重程度
54. h14 最近一次发生骨折的原因
K. 日常姿势
55. k1 静坐时，上半身的习惯姿势是
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56. 2 静坐时，腿部的惯姿势是
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57. 3 平时的背书包方式
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58. k4 平常的背包重量大概是
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I.出生情况及喂养
59. i1 孕周
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60. i5 分娩方式
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61. i2 学生出生体重_____斤_____两

62. i4 学生出生后前6个月喂养情况
请选择
J.父母及家庭情况
63. j10 你是由父母共同抚养吗？
64. j11 你由谁抚养长大
65. 父亲年龄（岁）、身高(厘米）、体重（公斤）
j1 父亲年龄（岁）
j2 父亲身高（厘米）
j3 父亲体重（公斤）  注：1公斤＝2斤
66. 母亲年龄（岁）、身高(厘米）、体重（公斤）
j1b 母亲年龄（岁）
j2b 母亲身高（厘米）
j3b 母亲体重（公斤）  注：1公斤＝2斤
67. j9 家庭人口数（一起居住，填写数字，例如：3）
68. j12 你家里是否有兄弟姐妹
69. j7 父亲职业
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70. j7b 母亲职业
请选择
71. j6 父亲文化程度
请选择
72. field13 母亲文化程度
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73. j13 你的家庭成员中是否有人曾因心理或精神方面的问题接受过专业咨询或诊疗？
请选择
74. j13a 该成员是你的：____
请选择
75. j14a 家庭生活压力情况（侧重心理、情绪、日常状态）
请选择
76. j14b 家庭经济压力情况（侧重钱不够、贷款、生存保障）
请选择
 心理部分 
77. L 请根据你的实际情况，回答上周内下列问题的发生频率
  • 没有(不到1天)
  • 少有(1-2天)
  • 常有(3-4天)
  • 几乎一直(5-7天)
L1 有些平常我不会在意的事情现在使我很烦恼
L2 我不想吃东西，胃口不好
L3 我高兴不起来，即使家人和朋友想帮我仍无法好转
L4 我觉得我和其他孩子一样好
L5 我在做事情时无法集中注意力
L6 我感到低落和不开心
L7 我感到做任何事情都很费力
L8 我觉得未来是有希望的
L9 我觉得以前做过的所有事都是失败的
L10 我感到恐惧
L11 我睡眠不如平时好
L12 我感到高兴
L13 我讲话比平时少
L14 我感到孤单，好像一个朋友都没有
L15 我觉得认识的朋友对我不友好，他们好像不喜欢和我在一起
L16 我生活快乐
L17 我想哭
L18 我感到悲伤
L19 我觉得别人不喜欢我
L20 我启动做事困难
78. M 请根据你的实际情况，指出在三个月内的发生情况
  • 没有
  • 有时候
  • 经常有
M1 当我感到害怕时，出现呼吸困难
M2 我在学校时感到头痛
M3 我不喜欢与不太熟悉的人在一起
M4 如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
M5 我总在意别人喜不喜欢我
M6 当我害怕时，感到马上要死去似的
M7 我总是感到紧张不安
M8 父母无论去哪里，我总是离不开他们
M9 别人说我好像很紧张的样子
M10 当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
M11 在学校时就出现肚子痛
M12 当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
M13 我总担心让我自己一个人睡觉
M14 我担心自己不像其它孩子一样好
M15 当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的
M16 我梦见父母发生了不幸的事情
M17 一想到要回学校了，我就觉得不安
M18 我害怕时，心跳会加快
M19 我手脚发抖打颤
M20 我梦见发生了对我不利的事情
M21 我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
M22 当我害怕时，我会出汗
M23 我是一个忧虑的人
M24 我无缘无故地感到害怕
M25 我害怕一个人呆在家里
M26 我觉得和不熟悉的人说话很困难
M27 我害怕时感到不能呼吸
M28 别人说我担心得太多了
M29 我不愿离开自己的家
M30 我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现
M31 我总担心父母会出事
M32 当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
M33 我担心将来会发生什么事情
M34 我害怕时感到恶心、想吐
M35 我担心自己能不能把事情做好
M36 我一想到上学就害怕
M37 我总害怕已经发生不好的事了
M38 我害怕时感到头昏
M39 当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育运动时），如果她们看着我，我就感到紧张
M42 本题请直接选择“经常有”以验证您是否认真阅读。
M40 当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时,就感到紧张
M41 我是一个害羞的人
79. Q 请根据你的实际情况，从结果中间选择一个最能代表你同意程度的选项
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
Q1 在很多方面，我的生活都很接近我的理想。
Q2 我的生活状况非常好。
Q3 我对自己的生活感到满意。
Q4 到目前为止，我已经拥有了我想得到的最重要的东西
Q5 如果我可以重活一次，我几乎不用做任何改变。
80. N 过去半年，在学校你受到过下列任何一种方式的欺负吗？（注意：两个力量相等的同学之间的争吵或打斗不属于欺负行为。）
  • 本学年我在学校没受过欺负
  • 只发生过一两次
  • 一个月两三次
  • 约一周一次
  • 一周几次
N1 别人给我起难听的外号骂我，或者取笑和讽刺我
N2 其他同学不让我参加某些活动,把我排斥在他们的朋友之外，或者让他们的朋友完全不理我
N3 某些同学打、踢、推、撞或者威胁我
N4 某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我
N5 别人强迫向我要钱，或者拿走或损坏我的东西
N6 某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听外号
81. N7 请回忆一下，你持续受欺负多长时间了？
82. S 请根据你的实际情况作答
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 时常
  • 总是
S1 当发生变化时，我能够适应。
S2 当面对压力时，我至少拥有一个亲近而且安全的人可以帮助我。
S3 当我的问题无法清楚地获得解决时，有时命运或神能够帮助我。
S4 不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理。
S5 过去的成功让我有信心去处理新的挑战和困难。
S6 当面对问题时，我试着去看事情幽默的一面。
S7 由于经历过磨炼，我变得更坚强了。
S8 在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能恢复过来。
S9 不管好坏，我相信事出必有因。
S10 不管结果如何，我都会尽最大的努力。
S12 纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标。
S13 即使看起来没有希望，我仍然不放弃。
S14 当压力或危机来到时，我知道在哪里可以获得帮助
S15 在压力下，我能够精神集中地思考问题。
S16 我宁愿在解决问题时自己起带头作用，而不是让别人决定全局。
S17 我不会轻易地被失败打倒。
S18 当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人。
S19 如果万不得已，我会做不同寻常或艰难的决定。
S20 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气。
S21 在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事。
S22 在我的生活中，我有明确的目标。
S23 我觉得可以控制自己的生活。
S24 我喜欢挑战。
S25 不管在人生路途上遇到任何障碍，我都会努力达到我的目标。
S26 我为自己的成就而感到自豪。
83. U 请根据你的实际情况作答
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
U1 在我遇到问题时有些人（比如我的老师、同学、亲人）会出现在我的身边。
U2 我能够与有些人（比如我的老师、同学、亲人）共享快乐与忧伤。
U3 我的家庭能够切实具体地给我帮助。
U4 在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助与支持。
U5 当我有困难时有些人（比如我的老师、同学、亲人）是安慰我的真正源泉。
U6 我的朋友们能真正的帮助我。
U7 在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
U8 我能与自己的家庭谈论我的难题。
U9 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
U10 在我的生活中某些人（比如我的老师）关心着我的感情。
U11 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
U12 我能与朋友们讨论自己的难题。
84. V 请根据你的实际情况作答
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
V1 在有难处的时候,家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
V2 在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见
V3 我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。
V4 每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
V5 所有家庭成员聚集在一起进行活动。
V6 晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
V7 在家里,有事大家一起做。
V8 家庭成员一起讨论问题,并对问题的解决感到满意。
V9 家庭成员间的关系，不如他们与朋友之间的关系密切
V10 在家庭中,我们轮流分担不同的家务。
V11 家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
V12 家庭状况有变化时,家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
V13 家庭成员自己要作决策时,喜欢与家人一起商量。
V31 本题请直接选择“总是”以验证您是否认真阅读。
V14 当家庭中出现矛盾时,成员间相互谦让取得妥协。
V15 在我们家,娱乐活动都是全家一起去做的。
V16 在解决问题时,孩子们的建议都能够被接受。
V17 家庭成员之间的关系是非常密切的。
V18 我们家的家教是合理的。
V31 本题请直接选择“不是”以验证您是否认真阅读。
V19 在家中,每个成员习惯单独活动。
V20 我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
V21 家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
V22 在我们家,每个成员都分担家庭义务。
V23 家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
V24 尽管家里有人有想改变的想法，但是家庭的生活习惯和规矩还是很难改变。
V25 家庭成员都很主动和家里其他人谈自己的心里话。
V26 在家里,家庭成员可以随便提出自己的要求。
V27 家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
V28 当家庭发生矛盾时,家庭成员会把自己的想法放在心里。
V30 家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
85. X 请根据你的实际情况作答
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
X1 你多久感到被遗忘。
X2 你多久感到与他人隔绝
X3 你多久感到自己缺乏陪伴
86. Y 请根据你的实际情况作答
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
Y 1 在这所学校，我感觉自己和别人很亲近。
Y2 我很高兴来到这所学校。
Y3 我觉得自己是这所学校的一份子。
Y4 这所学校的老师对学生很公平。
Y5 我感觉在这所学校很安全。
87. Z 请根据你的实际情况作答
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
Z1 在学校上厕所时，如果旁边有人，我会觉得紧张。
Z2 我担心别人听到我上厕所时发出的声音（比如尿尿、大便的声音）。
Z3 .我会憋着，尽量等到回家再上厕所。
Z4 我几乎不在学校的厕所（蹲坑）大便。
Z5 我害怕上完厕所出来时，被同学看到或笑话。
Z6 在学校上厕所时，我会很快解决，不敢放松。
Z7 如果厕所外面有人排队等我，我会拉不出来或尿不出来。
Z8 我觉得在学校上厕所是一件让人难为情的事。
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