视疲劳状况调查问卷

您好！这是一份关于视疲劳状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的眼部健康状况及视疲劳相关情况。请您根据近2周的实际情况填写，您的回答对我们非常重要。感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 性别
3. 请输入您的出生日期：
4. 现居住地址
5. 职业特点
6. 近2周平均每天近距离用眼时间
7. 近2周平均每天睡眠时间
8. 近2周睡眠质量
9. 是否有眼部手术史
10. 若有眼部手术史，请填写手术名称及日期
11. 近2周视疲劳症状程度
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 较重
  • 严重
眼周不适
眼干
眼部疼痛如刺痛、胀痛等
眼酸
眼部紧绷感
使用手机/电脑等电子产品时屏幕亮度产生眼部不适
近距用眼时觉得费力
用眼时注意力不集中
用眼时头晕或头痛
眼部不适感到焦虑
眼部不适感到抑郁
12. 除上述症状外，若还有其他症状，请列出
更多问卷 复制此问卷