老年人生活状况与家庭关系调查问卷

欢迎参加本次问卷调查，本问卷旨在了解老年人的生活状况及家庭关系。请根据您的实际情况选择最符合的选项，题目无对错之分。感谢您的参与！

1. 您今年多大年纪啦？

60-69岁70-79岁80岁及以上

2. 您目前的居住状态是？

与子女同住老两口独居住养老院独居

3. 平时谁主要负责照顾您的饮食起居？

老伴儿子/儿媳女儿/女婿保姆

4. 您觉得家里人对您的态度怎么样？

非常关心一般，还过得去不太理睬经常发脾气

5. 当您需要看病或买药时，家人通常怎么做？

主动带我去给钱让我自己去嫌麻烦不太愿意去

6. 您在家里说话算数吗？（家里大事小情会征求您的意见吗）

很尊重我的意见偶尔问问基本不听我的

7. 如果您和晚辈因为生活习惯吵架，通常结果是？

晚辈让着我大家各退一步晚辈摔门而去/不理我

8. 您每月的零花钱/生活费够用吗？

很宽裕刚好够用比较拮据完全由子女控制

9. 您觉得现在的生活幸福吗？

很幸福一般有点孤独很痛苦

10. 如果遇到困难（比如被冤枉或被冷落），您最愿意找谁说？

子女亲戚/朋友社区/居委会没人可说

11. 家庭收入情况

3000以下3000-50005000-1000010000以上

12. 您是否有慢性疾病

是否

13. 您的日常生活能力

完全自理，无任何困难基本自理，偶尔需要帮助部分自理，经常需要帮助大部分不能自理，依赖他人照料完全不能自理，生活完全依赖他人

14. 您日常就医方式

自行前往医院通过线上平台预约后前往医院电话预约后前往医院家人或朋友陪同前往医院社区卫生服务中心就诊其他

15. 您目前享受过的养老服务

居家上门服务社区日间照料服务机构养老服务老年食堂/助餐服务康复护理服务文化娱乐服务未享受过任何养老服务

16. 您迫切需要的养老服务

生活照料服务医疗护理服务康复保健服务精神慰藉服务文化娱乐服务法律援助服务紧急救援服务助餐助浴服务家政清洁服务交通出行服务

17. 您对社区养老位置的需求

距离居住地步行10分钟以内距离居住地步行10-20分钟距离居住地步行20-30分钟距离居住地步行30分钟以上靠近公交站点或地铁站靠近大型购物中心或超市靠近社区卫生服务中心或医院对位置没有特别要求，方便即可

18. 若选机构养老您能接受的居住条件是

单人间双人间多人间（3人及以上）与家人同住的套房其他（请注明）

19. 您对养老机构的顾虑

收费过高，经济负担重服务质量参差不齐，担心照顾不到位机构环境不佳，居住不舒适缺乏家庭氛围，老人会感到孤独医疗资源不足，突发疾病无法及时处理工作人员态度不好，缺乏耐心和爱心机构管理不规范，存在安全隐患老人隐私得不到保障担心老人在机构中受欺负或被忽视对机构的资质和信誉不了解，缺乏信任

20. 您能接受的养老付费方式

完全自费子女部分支持政府补贴商业养老保险长期护理保险以房养老其他

21. 您对当前养老服务的满意程度

非常满意满意一般不太满意不满意

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