家乡社区照护养老情况调查问卷
尊敬的长辈：
您好！我们是护理专业学生，为了解家乡社区老年人照护与养老服务情况，开展本次匿名调查。所有信息仅用于课程作业，严格保密，请您放心如实填写。问卷大约5–8分钟，感谢您的支持与配合！
一、基础信息
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄段
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80岁及以上
3. 您的文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4. 您的婚姻状况
A.已婚
B.丧偶
C.离异
D.未婚
5. 您目前的居住方式
A.与子女同住
B.夫妻同住
C.独居
D.养老院居住
6. 您的月收入水平（含养老金、补贴等）
A.1000元及以下
B.1001–2000元
C.2001–3000元
D.3001元以上
二、健康与照护需求
7. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.骨关节病
E.无
F.其他
8. 您的日常活动能力（饮食、穿衣、洗漱、如厕、行走）
A.完全自理
B.部分自理
C.无法自理
9. 您目前主要照护需求有哪些（可多选）
A.健康监测（血压、血糖）
B.慢病管理与用药指导
C.康复护理
D.心理慰藉/陪伴聊天
E.生活照料（助餐、助浴、助洁）
F.紧急救援
G.其他
10. 您最迫切的照护需求是
A.健康监测
B.慢病管理
C.康复护理
D.心理慰藉
E.生活照料
F.紧急救援
三、现有照护资源使用情况
11. 您日常主要由谁提供照护（可多选）
A.子女
B.配偶
C.保姆/护工
D.社区照护人员
E.其他亲属
F.无人照护
12. 您是否使用过社区养老服务（可多选）
A.日间照料中心
B.上门护理/康复
C.健康讲座/义诊
D.助餐助浴
E.未使用过任何社区养老服务
13. 您获取社区养老服务的主要渠道（可多选）
A.社区宣传（通知、广播、微信群）
B.亲友推荐
C.自主查询
D.其他
14. 您每月使用社区养老服务的频率
A.每周≥1次
B.每月2–3次
C.每月1次
D.很少/从不
15. 您未使用社区服务的主要原因（未使用可多选）
A.不了解有哪些服务
B.距离太远/不方便
C.服务不合需求
D.价格偏高
E.其他
四、服务满意度与意见
16. 您对现有社区养老服务的整体满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
17. 您对服务人员的评价（可多选）
A.专业能力强
B.服务态度好
C.效率高
D.专业不足
E.态度一般
F.效率低
18. 您认为现有服务存在的主要问题（可多选）
A.资源不足/覆盖小
B.项目单一
C.价格偏高
D.人员专业度不够
E.宣传不到位
F.其他
五、开放式建议
19. 您希望社区新增哪些养老照护服务？
20. 您对优化社区养老照护有什么建议？
再次感谢您的耐心回答！祝您身体健康、生活愉快！
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