早发主动脉瘤/夹层患者招募

感谢您参加阜外医院科研项目“早发胸主动脉瘤/夹层多中心样本库建立、精准分型及干预研究”，请您阅读以下问题并认真作答，感谢您的配合！
1.您的姓名：
2. 出生年月
3.身高（cm)：
4.体重（Kg）:
5.联系电话（请填写本人及1-2位亲属手机号）：
6. 您首次确诊患有主动脉瘤/夹层时的年龄是多少岁？在哪个医院确诊的？
7. 您是否已做过主动脉手术？
如选是，请填写手术时间和医院：
8. 您是否做过其它心脏手术？如果是，请具体填写，没做过请填无
9. 如果您已做过主动脉手术，恢复如何？是否发生了以下不良事件？
如上题发生了不良事件1-3，请详细描述时间（需精确到月）及处理措施（例如是否进行了再次手术）
请具体描述您在主动脉术后发生的不良事件时间、类型及处理措施（例如是否进行了手术）：
10. 您是否发生过其它严重病症？
11. 您近一年做过哪些主动脉检查？
其它(请具体填写)
您是否有以下特征：
12. 骨骼异常
13.眼睛异常
14. 皮肤异常
15.特殊面容：
16.其它
请具体描述您的过敏史
其它异常，请具体描述：
17.您是否具有以下病史：
如果您有高血压，请填写具体血压值
请详细描述您的其它病史：
18.您是否具有以下家族史：
请具体描述您的家族史（您的哪位亲属，多大年龄发生了猝死，或是诊断为主动脉瘤/夹层、脑血管疾病，或患有何种肿瘤/癌症？）
19. 您是否愿意接受免费基因检测？
20. 您可提供的病历资料包括哪些？
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