“亲密解码”单次体验 前期评估问卷

您好，欢迎开启本次“亲密解码”体验，为了更好地理解您的关系脉络，并在有限时间内为您提供最具针对性的视角，我们邀请您花费约10-15分钟填写此问卷。您的所有回答都将被严格保密，并成为我们共同探索关系地图的宝贵起点。

1. 您的微信名?
2. 您的婚恋状况是？
请选择
3. 当前这段关系持续了多久？
4. 促使您寻求此次咨询的最直接原因或近期发生的事件是什么？（请简单描述）
5. 如果用1-10分为当前的关系满意度打分（10分为非常满意），您会打几分？______
6. 追问：是什么让您打了这个分数而不是更低？
7. 在关系中，您最常体验到的一种负面情绪是（可以多选）？
8.
您和伴侣最近一次发生不愉快时，典型的互动模式是？

9. 您认为你们之间最核心的、反复出现的分歧或矛盾是关于？
10. 当您有情感需求时，您通常会如何表达？伴侣通常如何回应？
11. 当冲突发生时，您更多倾向于（ ），而您的伴侣更多倾向于（ ）？
12. 你们之间是否有一些“未完成的重要对话”或“心结”？请简要提及主题。
13. 抛开矛盾，回想一下，最近一次让您感到彼此连接紧密、温暖的时刻是什么？当时发生了什么？
14. 在您看来，您的伴侣在关系中最核心的情感需求可能是什么？
15. 您认为自己为这段关系投入的、最宝贵的特质或努力是什么？
16. 在成长过程中，您从父母或重要他人的关系中，学到的最深刻的一点关于“关系”的认识是什么？（积极或消极均可）
17. 如果有一个“关系奇迹”发生，您最希望看到你们之间发生一个怎样的具体变化？（请描述一个具体场景
18. 对于这次单次咨询体验，您最具体的期望是？
19. 您是否曾寻求过其他专业帮助（如心理咨询、婚姻咨询）？如果有，最大的收获或感受是什么？
20. 关于您的伴侣，有哪些重要的优点或美好之处，是您认为我需要了解的？
21. 是否有任何我们尚未谈及，但您认为对理解您当前关系至关重要的信息？
22. 最后，为了确保我们的咨询能最高效地进行，请列出您最想在本次“亲密解码”体验中讨论的1-3个优先问题。
非常感谢您如此真诚和细致的分享。每一段关系都值得被认真对待。您的回答已为我们构建了一份清晰的“解码地图”。我将会带着这些理解，在咨询中与您一同深入探索。我们预约的时间见！
23. 姓名：_________    年龄：___岁
电话：____________
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