居家适老化改造意愿及影响因素调查问卷
第一部分 基本信息
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄：
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁以上
3. 您获得的最高学历是?
A.小学及以下
B.初中
C.普通高中（包含中专，中技）
D.大专及以上
4. 你的月收入（退休金、政府津贴、子女给予等总和）
A.2000元以下
B.2001-4000元
C.4001-6000元
D.6001-8000元
E.8001元以上
5. 您的身体健康状况?
A.很差
B.较差
C.一般
D.较好
E.很好
6. 您家平时几口人居住在同一套住房里?
A.一人
B.两人
C.三人
D.四人
E.五人
7. 您在现在的住房已经居住多长时间?
A.5年及以下
B.6-10年
C.10年以上
8. 住房产权状况
A.自有
B.非自有
第二部分 居家适老化改造需求
9. 请对以下6大类居家适老化改造内容进行迫切度排序（1=最迫切）：
A.地面改造（防滑处理、高差处理、平整硬化等）
B.门改造（门把手改造、房门拓宽、采用推拉门）
C.卧室改造（安装扶手、配置护理床、配置防压疮垫等）
D.如厕洗浴设备改造（配置淋浴椅、蹲便器改坐便器等）
E.厨房设备改造（自动感应灯具、插座开关改造、加设中部柜等）
F.老年用品配置（防走失装置、安全监控、紧急报警系统等）
10. 结合老年人居家日常活动场景，您认为最应优先改造的居家空间是？
A.卫生间（如厕洗浴）
B.全屋地面
C.卧室
D.厨房
E.入户/房门区域
第三部分：
影响因素量表（下面将“居家适老化改造”统一简称为“改造”)
11. 满意程度
1
2
3
4
5
您对目前住房内部空间设计感到满意
您对目前住房内部基础设施和设备感到满意
您对目前住房的适老化程度感到满意
12. 认知程度
1
2
3
4
5
您了解居家适老化改造的相关政策和标准
你了解居家适老化改造的内容和流程
您了解居家适老化改造与一般小区改造的区别
13. 感知有用性
1
2
3
4
5
居家适老化改造有助于健康
改造有助于满足日常生活需求
改造有助于提升居住安全性、舒适性和便利性
改造是必要的，应该大力提倡
14. 感知易用性
1
2
3
4
5
改造耗费的时间不长
改造投入的资金不多
改造的实施难度不大
改造的周边产品易获得
改造的决定权完全在于自己
15. 社会氛围
1
2
3
4
5
媒体的宣传号召会促进我愿意改造
政府、社区或其他非盈利组织的宣传号召会促使您愿意
亲朋好友、街坊邻居的推荐、支持会促使你愿意改造
宣传越多、社会氛围越浓厚，您的改造意愿会越强
第四部分：改造意愿
16. 改造意愿
1
2
3
4
5
你愿意对现居住房进行改造以方便养老吗?
您愿意自主购买适老化改造项目和适老化产品吗?
如果改造的效果好，您会愿意推荐给他人吗
17. 您不愿意进行居家适老化改造的原因是?
A.收入低，无力支付
B.对目前居家环境很满意，不想改变家中环境及摆设
C.目前仅是过渡性居住，不会长住
D.房子不是自己的（无产权），没有必要
E..改造后区别不大，对我的生活没有明显改善
F.改造过程中生活不便
G..担心改造涉及的材料和产品质量不过关
H.其他，请注明：________________
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