IBD肠外表现调查问卷

本研究旨在调查炎症性肠病（IBD）患者肠外表现的患病情况及其与疾病特征的关系。所有数据仅用于科研分析，严格保密。
1. 患者基本信息
姓名：
出生日期：
就诊医院：
门诊号（或住院号）：
填写日期：
2. 性别
3. 诊断类型
4. 确诊时间
5. 病程
6. 当前疾病状态（患者自评）
7. 疾病分型（CD患者）
8. 病变部位（CD患者）
9. 吸烟
10. 身高（cm）
11. 体重（kg）
12. 曾接受治疗
13. 免疫调节剂（其他）
14. 曾接受治疗（其他）
15. 现治疗药物
16. 现治疗药物（免疫调节剂其他）
17. 现治疗药物（其他）
18. 是否出现以下肠外表现
19. 肠外表现（其他）
皮肤
20. 皮肤表现是否存在
21. 皮肤表现类型
22. 皮肤表现其他类型
23. 皮肤表现发作频率
24. 皮肤表现是否由皮肤科医生诊断
25. 皮肤表现与疾病活动的关系
26. 皮肤表现时间关系
27. 皮肤表现与IBD治疗的关系
28. 皮肤表现治疗后药物
29. 皮肤表现严重程度
30. 皮肤表现是否使用皮肤药物治疗
31. 皮肤表现治疗药物
关节/骨骼
32. 关节/骨骼表现是否存在
33. 关节/骨骼症状类型
34. 关节/骨骼症状其他类型
35. 关节/骨骼累及部位
36. 关节/骨骼累及其他部位
37. 关节/骨骼表现发作频率
38. 关节/骨骼表现是否医生诊断
39. 关节/骨骼表现诊断结果
40. 关节/骨骼表现与疾病活动的关系
41. 关节/骨骼表现时间关系
42. 关节/骨骼表现与IBD治疗的关系
43. 关节/骨骼表现治疗后药物
44. 关节/骨骼表现严重程度
45. 关节/骨骼表现使用药物治疗
46. 关节/骨骼表现非甾体类抗炎药
47. 关节/骨骼表现生物制剂
48. 关节/骨骼表现其他药物
眼部
49. 眼部表现是否存在
50. 眼部症状
51. 眼部其他症状
52. 眼部表现发作频率
53. 眼部表现是否医生诊断
54. 眼部表现诊断结果
55. 眼部表现与疾病活动的关系
56. 眼部表现时间关系
57. 眼部表现与IBD治疗的关系
58. 眼部表现治疗后药物
59. 眼部表现严重程度
60. 眼部表现是否使用眼部药物治疗
61. 眼部表现治疗药物
口腔
62. 口腔表现是否存在
63. 口腔症状
64. 口腔其他症状
65. 口腔表现发作频率
66. 口腔表现是否医生诊断
67. 口腔表现诊断结果
68. 口腔表现与疾病活动的关系
69. 口腔表现时间关系
70. 口腔表现与IBD治疗的关系
71. 口腔表现治疗后药物
72. 口腔表现是否使用药物治疗
73. 口腔表现治疗药物
肝胆
74. 肝胆表现是否存在
75. 肝胆表现类型
76. 肝胆表现其他类型
77. 肝胆表现发作频率
78. 肝胆表现是否医生诊断
79. 肝胆表现与疾病活动的关系
80. 肝胆表现时间关系
81. 肝胆表现与IBD治疗的关系
82. 肝胆表现治疗后药物
83. 肝胆表现是否使用药物治疗
84. 肝胆表现治疗药物
泌尿系统
85. 泌尿系统表现是否存在
86. 泌尿系统表现类型
87. 泌尿系统表现其他类型
88. 泌尿系统表现发作频率
89. 泌尿系统表现是否医生诊断
90. 泌尿系统表现与疾病活动的关系
91. 泌尿系统表现时间关系
92. 泌尿系统表现与IBD治疗的关系
93. 泌尿系统表现治疗后药物
94. 泌尿系统表现是否使用药物治疗
95. 泌尿系统表现治疗药物
96. 其他需要说明的问题
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