生理期
1. 你的年龄
18岁
19岁
20岁
21岁
22岁
2. 你的年级
大一
大二
大三
大四
3. 你的身高
4. 你的体重
5. 你的月经周期
规律（21-35天）
不规律（＜21天或＞35天）
6. 你是否有痛经症状
无（经期无明显腹痛）
轻度（可正常上课/活动，无需服药）
中度（影响上课/活动，偶尔服药）
重度（无法正常活动，需长期服药）
7. 经期前后你是否会刻意忌口
完全不忌口
偶尔忌口
经常忌口
严格忌口
8. 经期你是否会吃生冷食物（冰饮、冰淇淋、生鱼片、凉拌菜等）
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
9. 经期你是否会吃辛辣刺激食物（火锅、辣条、重辣菜品等）
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
10. 经期你喝奶茶/含糖饮料的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
11. 经期你吃甜食（蛋糕、饼干、巧克力等）的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
12. 经期你喝咖啡/浓茶的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
13. 经期前后你吃红肉（猪牛羊瘦肉）的频率
每周＜1次
每周1-2次
每周3-4次
每周＞4次
14. 经期前后你吃动物肝脏/血制品的频率
从不
每周＜1次
每周1-2次
每周＞2次
15. 经期前后你吃深绿色蔬菜（菠菜、西兰花、油麦菜等）的频率
每天＜100g
每天100-200g
每天200-300g
每天＞300g
16. 经期前后你吃坚果（核桃、杏仁、腰果等）的频率
从不
每周＜2次
每周2-4次
每周＞4次
17. 经期前后你喝红糖姜茶/红枣水的频率
从不
每周＜1次
每周1-3次
每周＞3次
18. 经期你三餐是否规律
三餐规律
偶尔不吃早餐
经常不吃晚餐
三餐均不规律
19. 经期腹痛程度评分（0-10分，0=无痛，10=剧痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10
20. 经期伴随症状
乏力头晕
腰酸背痛
情绪烦躁
腹泻/便秘
无明显伴随症状
21. 痛经是否影响你的上课/学习
完全不影响
偶尔影响
经常影响
严重影响（无法上课）
22. 你是否会通过调整饮食缓解痛经
从不尝试
偶尔尝试
经常尝试
仅靠饮食调整
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