随访问卷(18月填写)
A.基本信息确认
A1、
所在医院
A2、出生日期(格式:YYYY-MM-DD)
A3、就诊卡号 / 住院号(医院系统原始号码)
B. 排便情况(过去6个月)
B1、
是否有便秘
从不(几乎没有)
很少(1次/周以下)
偶尔(每周1–2次)
经常(每周3次及以上)
总是(几乎每天或每天多次)
B2、
是否有剧烈哭闹
从不(几乎没有)
很少(1次/周以下)
偶尔(每周1–2次)
经常(每周3次及以上)
总是(几乎每天或每天多次)
B3、
是否有咳嗽
从不(几乎没有)
很少(1次/周以下)
偶尔(每周1–2次)
经常(每周3次及以上)
总是(几乎每天或每天多次)
C. 上呼吸道感染与咳嗽(过去6个月)
C1、上呼吸道感染次数(家长报告过去6个月内确诊或治疗次数,单位:次)
C2、是否有慢性咳嗽(>4周)
是
否
C3、是否被诊断哮喘或喘息性支气管炎
是
否
C4、剧烈阵咳或咳嗽致呕吐
无
偶有(<1次/周)
频繁(≥1次/周)
C5、因呼吸道感染住院次数(过去6个月,无填0,单位:次)
D. 其他疾病与重大事件(过去6个月)
D1、是否有其他重大疾病或住院(选择"是",请注明)
是
否
D3、是否使用全身性糖皮质激素(选择"是",请注明疗程)
是
否
D5、是否有其他影响腹压的情况(如长期腹水、腹部肿块等)(选择"是",请注明)
是
否
D5、是否有其他影响腹压的情况(如长期腹水、腹部肿块等)(选择"是",请注明)
是
否
E. 生长发育与运动里程碑
E1、独坐月龄(首次稳定独坐,单位:月;如T0已记录且未变填相同值)
E2、爬行月龄(家长报告,单位:月)
E3、独立行走月龄(家长报告,单位:月;未会走则填N/A)
E4、有意义语言月龄(说出第一个有意义词汇的月龄,单位:月)
E5、与同龄人发育相比
超前
正常
稍落后
明显落后
G.
家长对疾病的认知与焦虑
G1、家长对鞘膜积液严重程度认知
不影响生活
有些担心
非常担心
焦虑
G2、家长希望手术治疗的意愿
不愿意手术
中立
希望手术
G3、[多选]家长主要顾虑
外观
生育
疝/嵌顿风险
麻醉风险
手术风险
其他(请注明)
G4、[多选]家长信息来源
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