卒中患者调查问卷

尊敬的患者/家属:

您好!诚挚感谢您参与由北京天坛医院开展的“人工智能与症状网络双驱动的卒中患者管理研究”。本调查旨在精准识别您的核心症状,为您构建更个性化、智能化的康复管理模式。请根据您真实的身体与心理感受进行勾选,请务必完成所有条目,避免漏填。我们将严格遵守临床研究规范,对您的信息进行脱敏与加密处理,数据仅供科研分析,绝不涉及隐私泄露。问卷大概需要15-20分钟,您可以随时选择退出,这绝不会影响您在医院的任何诊疗与护理。您的参与对提升卒中康复质量至关重要,再次感谢您的信任与支持!

1. 您的姓名
2. 您的联系方式
基本人口学与临床特征调查
3. 年龄
4. 标题
5. 民族
6. 您是否吸烟
7. 您是否饮酒
8. 您的婚姻状况
9. 您的文化程度
10. 您的职业状态
11. 您的主要照护者   
12. 您的卒中类型
13. 卒中发作次数
14. 本次发病日期(例:2026.5.6)
卒中症状体验:
评估过去一周情况,每项需评价频率、严重程度、困扰度
1表示很少;2表示有时;3表示经常;4表示几乎持续
15. 肢体活动受限
16. 肢体活动受限
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
17. 肢体无力
18. 肢体无力
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
19. 肢体疼痛
20. 肢体疼痛
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
21. 肩痛
22. 肩痛
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
23. 足下垂
24. 足下垂
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
25. 足内翻
26. 足内翻
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
27. 四肢动作不协调
28. 四肢动作不协调
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
29. 无法保持身体平衡
30. 无法保持身体平衡
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
31. 记忆力下降
32. 记忆力下降
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
33. 注意力下降
34. 注意力下降
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
35. 反应变慢
36. 反应变慢
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
37. 说话不清
38. 说话不清
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
39. 容易着急
40. 容易着急
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
41. 闷闷不乐
42. 闷闷不乐
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 4几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
43. 对前途失望
44. 对前途失望
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
45. 对周围活动没兴趣
46. 对周围活动没兴趣
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
47. 因不能做想做的事而烦恼
48. 因不能做想做的事而烦恼
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
49. 疲乏
50. 疲乏
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
51. 自理能力下降
52. 自理能力下降
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎持续
出现频率
严重程度
困扰程度
53. 广泛性焦虑障碍量表
根据过去两周的困扰频率选择
0=完全没有;1=有几天;2=超过一半的日子;3=几乎每天
  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半的日子
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或不安
难以停止或控制担忧
对很多事情感到过度担忧
难以放松
因不安而无法静坐
感到害怕,好像会有可怕的事情发生
生活质量简表-12项问卷
54. 总体而言,你认为你的健康状况如何
55. 适度运动(如搬桌子、搞卫生、打保龄球或高尔夫),这些对你的健康状况有限制吗?
56. 是否限制你步行上楼
57. 在过去四周内,由于身体原因,是否在日常生活或工作中感到力不从心?
58. 在过去四周内,由于身体原因,是否对你的工作或日常活动有限制?
59. 在过去四周内,由于一些情感问题(如感觉郁闷或焦虑),是否对你的工作或其他活动限制?
60. 在过去四周内,身体上的疼痛多大程度上影响你的正常工作(包括家外和家务劳动)
61. 在过去四周内,你感觉有多长时间是平静的?
62. 在过去四周内,你有多长时间感觉精力充沛?
63. 在过去四周内,你有多长时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
64. 在过去四周内,你的健康状况或情感问题有多长时间干扰你的社交活动(如访友等)
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