社区心脑血管疾病调查问卷

一、基本信息
1. 您的性别：
2.  您的年龄：
3.  您的文化程度：
4.  您是否有家族心脑血管疾病遗传史？（父母、子女、亲兄弟姐妹患有相关疾病）
二、心脑血管疾病患病与诊疗情况
5.  您是否经医院确诊患有以下心脑血管疾病？（可多选）
6.  您确诊心脑血管疾病的时长：
7.  确诊疾病后，您是否遵医嘱规律服药？
8. 您是否定期到医院复查心脑血管相关指标？（血压、血脂、血糖、心电图等）
三、日常健康生活习惯
9. 您是否有吸烟习惯？
10.  您是否有饮酒习惯？
11. 您日常饮食是否清淡（少盐、少油、少糖）？
12.  您每周进行体育锻炼的频率？
13. 您每日平均睡眠时间？
14. 您是否存在长期精神紧张、焦虑、熬夜等情况？
四、心脑血管疾病认知情况
15. 您是否了解心脑血管疾病的常见诱因（高盐饮食、吸烟饮酒、缺乏运动等）？
16. 您是否掌握心脑血管疾病突发时的简单急救常识？
17. 您平时通过哪些渠道了解心脑血管疾病防治知识？（可多选）
五、社区健康服务需求
18.  您希望社区提供哪些心脑血管疾病相关服务？（可多选）
19. 您是否愿意参与社区组织的心脑血管疾病防治活动？
20.  您对社区心脑血管疾病健康管理工作，是否有其他建议？
更多问卷 复制此问卷