儿童自我报告的自评量表

1.性别

男女

2.年龄

3.年级

4.父亲年龄

5.父亲职业

6.父亲文化程度

7.母亲年龄

8.母亲职业

9.母亲文化程度

10.我有特异功能，能感受到周围有怪物神仙出现。

从不

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2

3

4

5

总是

11.我是一个幸福的人，爸爸妈妈会满足我多数要求。

从不

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4

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总是

12.我受不了阳光和环境噪音。

从不

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5

总是

13.我能清晰地感知客观事物，比如小草小花。

从不

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总是

14.我能准确地感知客观事物，没有感觉不舒服。

从不

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总是

15.我常感到心情不好。

从不

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5

总是

16.我对日常活动失去兴趣或乐趣，我不喜欢和小朋友一起玩。

从不

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总是

17.我经常感到焦虑不安，心脏乱跳。

从不

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总是

18.我感到生活幸福，爸爸妈妈都很爱我。

从不

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总是

19.当老师找我时，我感到紧张不适。

从不

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总是

20.在学校我表现好，老师总是表扬我。

从不

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总是

21.我常常遇到麻烦，比如听不懂老师讲课。

从不

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总是

22.我在学校里是一个幻想家，经常会幻想自己在天上飞。

从不

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总是

23.我聪明，老师总是夸奖我。

从不

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总是

24.我害羞，不好意思和别人沟通。

从不

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总是

25.我长大后将成为一个重要的人物。

从不

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总是

26.我很难交朋友。

从不

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总是

27.我与别人合不来，我不喜欢和他们玩。

从不

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总是

28.在全班同学面前讲话我可以讲得很好。

从不

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总是

29.我的朋友喜欢我的主意。

从不

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总是

30.你最近遇到的最大困扰是什么?

31.你希望在哪些方面得到帮助?

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