高血压合并糖代谢异常患者调查表

一、基本信息
1．性别:
3. 2．年龄:____岁
3．文化程度:
4．居住地:
5．医保类型:
7. 6．身高:____cm
8. 7．体重:____kg
9. 8．腰围:____cm
二、疾病情况
1．是否确诊高血压:
2．高血压病程:
13. 3．最近一次血压:____ / ____ mmHg
4．是否合并糖代谢异常:
15. 1．最近一次空腹血糖:____ mmol/L
16. 2．最近一次糖化血红蛋白:____ %
3．是否合并血脂异常:
4．是否存在相关疾病:
三、用药与监测情况
1．是否规律服用降压药:
2．是否使用降糖药或胰岛素:
3．是否了解自己服用药物的名称和作用:
4．家中是否有血压计:
5．测量血压频率:
6．是否定期检测血糖:
7．是否出现过自行停药或减药:
四、生活方式
1．是否吸烟:
2．是否饮酒:
3．每周运动次数:
4．饮食是否控制盐摄入:
5．是否控制主食、甜食摄入:
6．睡眠情况:
7．是否超重或肥胖:
五、健康管理服务获得情况
1．过去6个月是否接受过高血压随访:
2．过去6个月是否接受过血糖检测或糖尿病风险筛查:
3．是否接受过饮食指导:
4．是否接受过运动指导:
5．是否接受过用药指导:
6．是否接受过并发症筛查建议:
7．是否知道血压和血糖控制目标:
8．是否与家庭医生签约:
六、自我管理能力
1．我能按医嘱规律服药:
2．我能定期测量血压:
3．我能定期检测血糖:
4．我能控制饮食:
5．我能坚持运动:
6．我知道指标异常时应该到哪里就诊:
七、满意度与需求
1．对目前慢病管理服务是否满意:
2．最需要哪方面帮助:
3．希望随访方式:
55. 4．对本地区慢病管理服务的建议:____________________
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