3到6岁儿童感统失调调查问卷

1. .特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
2. 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
3. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙
4. 手脚笨拙、容易跌倒，拉他时仍显得笨重
5.  爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻
6. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
7. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反
8. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢
二、触觉功能不良（9-18题）
9.  对亲人特显暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕
10. 害怕到新场合，常常不久便要求离开
11. 偏食、挑食，不吃青菜或软皮
12. 害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩
13. 容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱
14. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头
15.  严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪
16.  常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
17. 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦
18. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他
三、本体感失调（19-24题）
19.  穿脱衣裤、钮扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙
20.  上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千
21.  怕爬高，拒走平衡木
22.  到新的陌生环境很容易迷失方向
23.  吃饭时常掉饭粒，口水控制不住
24. 上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股
四、学习能力与行为发展（25-30题）
25.  不专心，坐不住，上课常左右看
26.  用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外
27. 看书容易眼酸，特别害怕数学
28. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句
29.  对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折
30. 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难
31. 幼儿年龄（三到六岁）
32. 幼儿性别为
33. 幼儿班级为（小/中/大）
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