泌尿外科住院患者选择无陪护病房的意愿调查问卷

尊敬的先生/女士：
您好！诚挚地邀请您参加本次问卷调查。为了更好的了解您的住院体验和护理需求，探索如何为您提供更人性化的医疗服务，我们正在进行一项关于“无陪护病房”服务模式的调研。
本问卷采用完全匿名方式填写，预计需要3分钟，所有信息仅用于研究的统计分析，绝不会泄露您的任何个人隐私，也不会对您的治疗与护理产生任何影响。衷心感谢您在康复期间抽空参与此项调研！您的每一份反馈都极具价值。祝您早日康复，生活愉快！
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 本次住院的主要诊断或手术是
4. 您既往的住院经历是
5. 您的职业是
6. 您的婚姻状况
7. 您的文化水平为
8. 您的子女个数为
9. 您的现居住地为
10. 您的月均收入为
11. 您的医保类型为
12. 您此次住院有无陪护者
13. 您此次住院的陪护者为
14. 您是否有基础疾病
15. 您有哪些基础疾病
16. 您本次入院时是否携带尿管
二、对无陪护服务认知与意愿
17. 您在此之前是否了解“无陪护服务”
18. 您是通过哪些途径了解到无陪护病房
19. 您了解的无陪护病房包括以下哪些服务
20. 您是否愿意接受无陪护服务
21. 您愿意接受无陪护服务的主要原因是
22. 您不愿意接受无陪护服务的主要原因是
三、服务需求与偏好
23. 如果提供无陪护服务，您最希望强化哪方面的护理
24. 对于额外的专业无陪护服务，您希望的照护模式是
25. 对于本医院目前提供的专业无陪护服务收费区间，您更倾向于
26. 关于无陪护病房，您还有哪些其他想法、建议或担忧
四、照护依赖量表
27. 请在以下条目中选择最符合的一项
  • 完全依赖
  • 很大部分依赖
  • 部分依赖
  • 少部分依赖
  • 几乎独立
饮食（自己吃饭和喝水）
排泄（自行排大小便）
身体体位（自行采取合适体位）
活动能力（自行离床活动、行走）
昼夜节律（晚上能正常入睡，白天保持正常活动）
穿脱衣物（自行穿脱衣物）
体温（自我维持体温）
清洁（完成个人身体清洁卫生的照护）
避免危险（保护自身安全）
沟通（与周围人进行聊天、说话）
社交（和家人、朋友经常通电话等保持联系）
价值观和规则（自行、自觉遵守医院规则）
日常生活（能独立安排医院内日常生活）
娱乐活动（能独立参加医院以外的活动）
学习能力（没有帮助的情况下获取知识、技能）
五、社会支持评定量表
28. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
29. 近一年来您的居住情况
30. 您与邻居的关系
31. 您与同事的关系
32. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
33. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源
34. 经济支持或解决实际问题的帮助来源
35. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
36. 安慰和关心的来源
37. 您遇到烦恼时的倾诉方式
38. 您遇到烦恼时的求助方式
39. 对于团体（如党团、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况
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