乐山市中区居民慢性肾脏病健康知识调查问卷
第一部分:基本资料
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄
0~17岁
18~34岁
35~59岁
60岁及以上
3.您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
其他
4.您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士、及以上
5.您目前从事的职业:
学生
机关事业单位
工矿企业职员
商业和服务人员
农民
军人
全职家庭或待业人员
离退休人员
自由职业/其他
第二部分:基本内容
1.您之前是否患有高血压?
1.是
2.否
3.不知道
收缩压( )mmHg
140~159
160~179
180及以上
140以下
舒张压( )mmHg
90~99
100~109
110及以上
90以下
2.您是否患有糖尿病?
是
否
不知道
空腹血糖值( )mmol/L
4~5.9
6~7.9
8~10
10以上
4以下
餐后2小时血糖值( )mmol/L
6~7.9
8~9.9
10~12
12 以上
6以下
3.您是否患有冠心病?
是
否
不知道
4.您是否患有脑卒中?
是
否
不知道
5.您是否患有高脂血症?
是
否
不知道
6.您是否患有痛风?
是
否
不知道
7.您家庭中是否有慢性肾脏病患者?
本人
老伴
父母
子女
无
8.您认为下列哪些病是慢性肾脏病的危险因素?
高血压
糖尿病
高血脂
痛风
肥胖
吸烟酗酒
家族史
不知道
9.您知道慢性肾脏病早期排尿变化症状有哪些?
尿色发红或尿量减少
上厕所的次数增加
夜间尿量增加
排尿疼痛或烧灼感
尿液泡沫浓密或久久不散
不知道
10.您知道慢性肾脏病早期身体不适症状有哪些?
下肢浮肿,用手指按压皮肤有凹陷且不能立即回弹
体重平均每天增加0.5公斤以上
不明原因腰背痛或下腹痛
高血压、贫血、皮肤瘙痒、乏力疲倦
不知道
11.您知道慢性肾脏病常用检查方法有哪些?
尿液检查
肾脏CT和核磁共振成像(MRI)
血肌酐
B超
不知道
12.您知道慢性肾脏病分为几期?
不知道
5期
13.您知道慢性肾脏病早期干预方法有哪些?
生活规律,劳逸结合
合理低盐,优质低蛋白饮食
不吸烟饮酒
药物治疗
不知道
14.您知道慢性肾脏病日常饮食要求有哪些?
低盐3克/天
控制蛋白质,选择优质蛋白
戒烟酒
戒肉汤
不知道
15.您知道防止慢性肾脏病的措施有哪些?
合理饮食,控制血压/血糖
规范药物治疗
定期复查尿液和血肌酐
不知道
16.您认为慢性肾脏病病人通过正规治疗,可以像正常人一样健康长寿吗?
可以
不可以
不清楚
17.您知道慢性肾脏病可导致哪些危害?
尿毒症
心脑血管并发症
贫血
骨病
不知道
18.您参加过慢性肾脏病的健康讲座吗?
没有参加
偶尔参加
经常参加
19.过去一年,您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检?
是
否
20.您有没有定期监测血压或血糖?
不监测
偶尔监测
定期监测
21.您最近一次做尿液检查离现在有多长时间?
30天
1~6个月
7~12个月
从来没有测过
22.您最近一次尿液检查在哪里做的?
社区医院
区级医院
三甲医院
从来没有测过
第三部分:慢性肾脏病病人相关调查(非慢性肾脏病病人无需填写)
1.您所患肾病病种:
肾炎/肾病综合征
肾衰竭/尿毒症
多囊肾
高血压肾损害
糖尿病肾病
其他
2.您的患病时间:
刚刚发现
1年以内
2~3年
3年以上
3.您的尿蛋白检查:
无蛋白
不清楚
1+
2+
3+
4+
4.您的尿潜血检查:
无潜血
不清楚
1+
2+
3+
4+
5.您是否有并发症:
糖尿病
高血压
痛风
贫血
浮肿
尿量减少
恶心呕吐
肾脏萎缩
多囊肾
其他
6.您的血肌酐值:
133μmol/L以下
133~142μmol/L
143~177μmol/L
178~442μmol/L
770μmol/Ll以上
7.您的治疗方法:
饮食
西药
中成药
中草药
血液透析
腹膜透析
肾移植
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