头颈癌患者术后复查调查问卷

填写说明

1. 所有项目如实填写,必填项不得空缺,可选项按需勾选

2. 填写时长:5分钟内完成,适配问卷星在线填写

3. 患者自评项需结合自身实际感受如实填写,医护填写项需核对检查报告、手术记录,确保数据准确;血液检查需明确异常项目及对应数值,无异常填“无”;影像学检查编号需如实填写,便于报告调取及随访追溯。

一、患者基础信息(医护/患者填写)
1. 姓名
2. 性别:
3. 3. 年龄:____岁
4. 手术日期
5. 本次复查日期
7. 联系方式
8. 联系地址
8. 9. 身高:____cm 体重:____kg
二、术后核心复查数据(医护填写为主)
1. 复查诊断
2. 肿瘤复发情况:
3. TNM分期(复查后):
4. HPV/p16:
5. EBV-DNA:
6. 术后并发症:
三、复查检查数据(医护填写)
1.影像学检查内容:
四、术后症状评估(患者自评)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1. 口腔/咽喉/下颌疼痛
2. 吞咽困难
3. 口干/唾液粘稠
4. 张口困难
5. 声音嘶哑/说话困难
6. 疲乏/乏力
7. 情绪状态
8. 进食情况(吞咽后有无呛咳)
9. 外貌困扰
五、后续治疗与随访计划(医护填写)
1. 本次复查后治疗方案:
2. 下次复查时间:
3. 随访频率:
4. 患者及家属健康指导需求:
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