心理咨询匹配师资信息调研表

1. 一、个人基础信息

2. 1.姓名：____________________

3. 2.性别：____________________

4. 3.年龄：____________________

5. 4.联系电话：____________________

6. 5.常住地/服务城市：____________________

7. 6.电子邮箱：____________________

8. 7.紧急联系人：____________________

9. 二、专业教育与资质背景

本科硕士博士

10. 专业：____________________

11. 2.核心资格证书：□心理咨询师 □心理治疗师 □社工师 □医师资格证 □精神医学相关 □其他：__________

12. 3.注册系统资质：

注册助理心理师注册心理师注册督导师无

13. 4.其他专业认证证书：____________________

14. 三、培训学习经历

1.长程系统培训（≥1年）：培训名称（含主办单位、时长、结业时间，可填多个）2.专项技能培训：理论取向/技术方向（含时长、结业时间，可填3个以上）3.继续教育/进阶培训：

15. 4.危机干预、伦理规范相关培训：____________________

16. 5.其他补充培训：___________________

17. 四、执业履历与服务经历

1.心理咨询相关工作年限：______年2.过往服务机构/执业平台：3.主要服务经历（服务对象、服务周期、核心工作内容）：4.公益心理服务/社区/学校/企业心理服务经历：

18. 5.危机干预、个案转介与处置经验：____________________

19. 五、核心执业时长与证明

1.累计个体咨询时长：______小时可提供证明2.累计团体咨询时长：______小时3.累计接受督导时长：______小时可提供督导证明4.累计个人体验时长：______小时可提供个人成长证明5.累计教学带教时长：______小时可提供教学时长证明

20. 6.累计案例督导/同辈督导时长：______小时 □可提供证明

21. 六、咨询匹配核心信息

精神分析/心理动力学认知行为疗法CBT人本主义家庭系统沙盘游戏治疗艺术治疗正念疗法其他理论：个人成长青少年心理婚姻家庭亲子关系创伤疗愈情绪障碍职场压力人际关系成瘾问题老年心理其他问题：青少年（12-18岁）成人老年人家庭/夫妻职场人群学生群体特殊需求人群其他群体：线上（语音/视频）线下混合模式50分钟60分钟90分钟其他：轻症情绪困扰一般心理问题长期个人成长家庭咨询其他类：

22. 七、督导与个人成长

是否个体督导团体督导案例督导混合机构督导外部督导师同辈督导无4.可接受的督导价位：___元/次5.个人成长规划（持续学习/体验计划）：

23. 八、服务时间与合作保障

1.可固定接待来访者的时间：长期（1年以上）短期兼职3.月均可接待来访者上限：______人是否

24. 九、收费标准

1.个体咨询收费：______元/次2.团体咨询收费：______元/次3.家庭咨询收费：______元/次4.其他专项服务收费：

25. 十、课程与商业推广规范

1.是否在咨询中向来访者推销付费课程/产品：□是 □否2.擅长开发/讲授课程方向：____________________3.课程适合人群：____________________4.目前是否有成熟课程体系：□是 □否5.课程推广边界承诺：不借咨询关系强制推销

26. 十一、宣传推广意愿

1.是否愿意参与短视频拍摄/专业科普宣传：□是 □否2.可接受宣传形式：□匿名案例分享 □专业知识科普 □个人执业访谈 □课程推广 □其他：__________3.宣传内容禁忌与要求：____________________

27. 十二、社会职务

1.行业协会/学会职务：2.机构/平台任职：3.公益组织/社会兼职：4.行业评审/讲师/评委等相关职务：

28. 十三、匹配适配承诺与补充

1.个人专业简介（150字内，用于来访者查看）：遵守不遵守配合不配合4.其他补充信息/合作需求：

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