流感疫苗

1. 您的性别
2. 您的年龄（岁）
3. 您的科室
4. 您的工作年限（年）
5. 您的职称
6. 您的学历：
7. 您目前从事的岗位
8. 您的月收入
9. 您是否患有医生诊断的慢性基础疾病？（如：高血压、糖尿病、心脏病、慢性呼吸系统疾病等）

10. 过去三年以来您是否接种流感疫苗
11. 您今年是否愿意接种流感疫苗
12. 您选择接种流感疫苗的原因有哪些
13. 您未接种/不确定是否接种流感疫苗的主要原因
14. 您是在哪里接种的流感疫苗
15. 根据你的认知勾选出你认为能提高你接种流感疫苗的方法
16. 信任/信心
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
我完全相信疫苗是安全的。
疫苗是有效的。
关于疫苗，我相信政府机构是在为公众利益做出决定。
17. 自满
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
接种疫苗是多余的，因为疫苗可预防的疾病已经很少见了。
我的免疫系统非常强大，也能保护我抵御疾病。
疫苗可预防的疾病没有那么严重，我不需要接种疫苗。
18. 阻碍/约束
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
日常压力使我没有时间去接种疫苗。
对我来说，接种疫苗很不方便。
去看医生让我感到不舒服，这使我无法去接种疫苗。
19. 计算/权衡
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
当我考虑接种疫苗时，我会权衡利弊以做出最佳决定。
对于每一种疫苗，我都会仔细考虑它对我是否有益。
在接种疫苗之前，我需要完全理解疫苗这个话题。
20. 集体责任
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
我接种疫苗是因为我也有责任保护无法接种疫苗的人
我接种疫苗是因为我也可以保护免疫系统较弱的人。
接种疫苗是一种防止疾病传播的集体行动。
21. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
22. 近一年来您的居住情况
23. 您与邻居的关系
24. 您与同事的关系
25. 从家庭成员得到的支持和照顾（如有该项则填写，如无该项则不填,每项从无到全力支持分别计1～4分，不填不记分）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
哥弟姐妹
其他成员(如嫂子)
26. (1)过去，在您遇到急难情况时，是否有经济支持和解决实际问题的帮助来源
27. 6,(2)过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源(有几个来源就计几分)
28. 7,(1)过去，在您遇到急难情况时，是否有安慰和关心的来源
29. (2)过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源(有几个来源就计几分)
30. 您遇到烦恼时的倾诉方式
31. 您遇到烦恼时的求助方式
32. 对于团体(党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您的参与情况
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