基层医疗卫生机构患者调查问卷（表8+表9）

您好！我们是基层卫生健康综合试验区的调查员，想向您了解您所就诊的基层医疗卫生机构一些情况，如您获得基本医疗和基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务情况，以及对您就医环境、医药费用报销比例、医务人员服务态度、医务人员技术水平、药品种类、预防保健服务等满意度，您的回答对于今后改进服务非常重要。本次为匿名调查，结果只用于汇总分析和政策制定参考，并会严格保密，希望能够得到您的大力支持，感谢您的配合！
1. 省/市/县（区）
2. 机构：__________________
3. 性别
4. 实足年龄：_______岁
5. 文化程度：
6. 婚姻状况
7. 平均月收入
8. 是否在职
9. 健康状况自评：（10-100打分）
10. 您本次到该机构主要想解决哪方面的问题？
11. 您选择到本机构就诊（咨询）的原因？
12. 您是否能通过您或家人的手机看到您本人的电子健康档案信息？
13. 您与本机构家庭医生（团队）签约了么？
14. 没与家庭医生团队签约的原因？
15. 签约后您享受过家庭医生提供的哪些服务？
16. 您是否是高血压、糖尿病的慢性病患者？
17. 您在本机构看病，可以开一个月以上长处方么？
18. 本次就诊基层医疗卫生机构可以进行远程诊疗或检查么？
19. 据您所知，您就诊的基层医疗卫生机构是否有上级医院专家坐诊？
20. 您去大医院是否需要经过这里医生转诊？
21. 您在基层医疗卫生机构的检验检查结果可以在本县（区、市）的医院使用吗？
22. 您认为这家基层医疗卫生机构的整体服务能力如何？
23. 您对基层医疗卫生机构就医环境的满意度？
24. 您对基层医疗卫生机构业务人员服务态度的满意度？
25. 您对基层医疗卫生机构业务人员技术水平的满意度？
26. 您对基层医疗卫生机构提供的预防保健服务（如预防接种、慢性病管理等）的满意度？
27. 您对基层医疗卫生机构医药费用报销比例的满意度？
28. 您认为基层医疗卫生机构的药品价格？
29. 您对基层医疗卫生机构药品种类数量的满意度？
30. 您对目前基层开展的签约服务的总体评价？
31. 您对社区开展家庭医生签约服务最不满意的原因是：
32. 您对本机构的总体满意度：
33. 您认为基层医疗卫生机构需要提高和完善的方面？
34. 不舒服时总是先找社区医生/团队
35. 咨询健康或疾病问题时总是先找社区医生/团队
36. 8小时开诊时间，总是能找到社区医生/团队
37. 突然病了或有紧急健康问题，总是能在晚上找到家庭医生/团队
38. 每次都找同一位医生看病或咨询
39. 这位医生/团队了解您的既往病史
40. 总能得到社区医生/团队关于合理饮食的指导和建议
41. 总能得到社区医生/团队为您提供的健康筛检和咨询建议
42. 除急危重情况，到上一级医院看病前总是先咨询社区医生/团队意见和建议。
43. 社区医生每次都与您讨论转诊原因
44. 调查员：_________    联系电话：____________
45. 填写日期：______年___月___日
更多问卷 复制此问卷