特应性皮炎复诊情况调查问卷
您好！这是一份关于特应性皮炎复诊情况的调查问卷。请根据您的实际情况和感受填写以下问题，您的回答对我们了解您的病情和治疗效果非常重要。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于医疗研究和分析。感谢您的支持与配合！
1. 皮损改善情况
略有好转
明显好转
完全消退
未有变化
加重
2. 瘙痒改善情况
略有减轻
明显减轻
完全缓解
未有变化
加重
3. 使用的治疗方法
保湿剂
外用中效和弱效糖皮质激素制剂
外用强效和超强效糖皮质激素
外用抗生素制剂
药物湿敷
炉甘石洗剂
外用中药制剂
0.03%他克莫司软膏
0.1%他克莫司软膏
1%吡美莫司乳膏
口服抗组胺药物
口服或静脉注射复方甘草酸苷
口服或静脉注射抗生素
口服或注射糖皮质激素30mg/d或以下剂量泼尼松
口服或注射糖皮质激素30mg/d以上剂量泼尼松
口服中药
注射度普利尤单抗
注射司普奇拜单抗
口服阿布昔替尼100mg/d
口服阿布西替尼200mg/d
口服乌帕替尼15mg/d
口服艾玛昔替尼4mg/d
口服艾玛昔替尼8mg/d
口服托法替布5mg/d
口服托法替布7.5mg/d
口服托法替布5mg Bid
光疗
4. 疗程
1周
2周
3周
4周
6周
8周
5. 患者用药依从性情况
规律用药
不规律用药
6. 治疗过程中不良反应发生情况
无
轻微
严重
7. 严重不良反应具体表现
8. 治疗过程中合并症发生情况
无
有
9. 合并症具体疾病名称
10. 皮损累及部位
头
面
眼睑
口唇
耳部
颈部
胸部
乳晕
腹部
背部
上肢
肘窝
手部
下肢
腘窝
足部
肛周
外生殖器
11. 皮疹表现
皮肤干燥
红斑
水肿
丘疹
结节
苔藓样变
水疱
糜烂
渗液
色素沉着
12. 皮损面积占全身体表面积的百分比
13. 皮损EASI评分
头面颈区域皮损EASI评分
14. 头面颈区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
15. 头面颈区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
16. 头面颈区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
17. 头面颈区域糜烂
无
少数
较多
泛发
18. 头面颈区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
双上肢区域皮损EASI评分
19. 双上肢区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
20. 双上肢区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
21. 双上肢区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
22. 双上肢区域糜烂
无
少数
较多
泛发
23. 双上肢区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
躯干和会阴区域皮损EASI评分
24. 躯干和会阴区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
25. 躯干和会阴区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
26. 躯干和会阴区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
27. 躯干和会阴区域糜烂
无
少数
较多
泛发
28. 躯干和会阴区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
臀部和双下肢区域皮损EASI评分
29. 臀部和双下肢区域皮损面积占区域面积的百分比
无皮损
1%-9%
10%-29%
30%-49%
50%-69%
70%-89%
90%-100%
30. 臀部和双下肢区域红斑
无
淡红
较红
鲜红或深红
31. 臀部和双下肢区域水肿或丘疹
无
轻微、少数
明显、较多
显著、泛发
32. 臀部和双下肢区域糜烂
无
少数
较多
泛发
33. 臀部和双下肢区域苔藓样变
无
少数、轻度
较多、轻度
较多、重度
34. 皮损IGA评分
35. 瘙痒峰值评定量表PP-NRS评分
36. 特应性皮炎控制工具ADCT评分
37. 特应性皮炎控制工具ADCT各项影响严重程度
无（0分）
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
极重度（4分）
疾病对皮肤影响的严重程度
疾病引起瘙痒的严重程度
疾病对情绪影响的严重程度
疾病对睡眠影响的严重程度
疾病对日常生活影响的严重程度
疾病导致的整体困扰的严重程度
38. 皮肤病生活质量指数DLQI评分
39. 特应性皮炎患者自我检查评分量POEM表评分
40. 血清总IgE
正常
升高1-2倍
升高2-5倍
升高5-10倍
升高10倍以上
未有检测
41. 外周血嗜酸性粒细胞
正常
升高1-2倍
升高2倍以上
未有检测
42. 血清维生素D
未有检测
正常
20-30ng/ml
10-20ng/ml
5-10ng/ml
5ng/ml以下
43. 使用JAK抑制剂进行筛查和监测情况
未有检查
进行检查
44. JAK抑制剂筛查和监测的检查项目
血常规
CRP
肝功能
肾功能
血脂
血糖
电解质
乙肝六项
丙肝抗体
结核筛查
血沉
梅毒血清学
抗HIV抗体
肌酸磷酸激酶CPK
胸部CT扫描
心电图
45. 特应性皮炎严重程度诊断
轻度
中度
重度
46. 建议会诊学科
否
是
47. 建议会诊学科名称
48. 建议复诊日期
2周
4周
6周
8周
12周
49. 您对目前治疗方案有何其他反馈或建议？
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