瘦吧减脂方案客户详情表-女士篇[晓曼老师]
所有内容写的清楚详细,会更有利于一对一方案的定制!
1.姓名
2.年龄(生日)
3.身高(cm)
4.目前体重(kgs)
5.目标体重(kgs)
6.发胖原因?
饮食结构问题造成热量过剩营养不良性肥胖?
产后元气受损引起肥胖?
肠胃菌群紊乱导致肥胖?
寒湿气过重肥胖?
代谢受损毒素堆积导致肥胖?
情绪压力导致肥胖?
疾病用药导致激素肥胖?
其他原因
7. 上次月经时间? 经量是否正常(是否有15片姨妈巾的量)?
8. 月经期是否有以下表现?(确认是否有寒湿淤堵)
有痛经?
有黑褐色分泌物?
有血块?
均无
9.睡眠是否正常(几点睡?几点起?每天是否能保证7小时深度睡眠?)?睡眠质量如何?早上起来是否有倦怠感?(目的:确认是否代谢受损)
10. 舌苔是否有以下问题:(目的:确认是否有寒湿)
有白腻
有齿痕
舌头有暗紫
有紫色斑点
肥厚有裂纹
均无
11. 排便是否有以下问题?(目的:确认排便是否通畅或者有湿气)
有便秘
有便溏(不成形粘马桶)
均无
12.是否抽烟喝酒有应酬?应酬的频率如何(一周几次)?
13. 是否有节食习惯(比如长期不吃早餐或者晚餐,或者单一饮食)?每餐蔬菜,肉类,主食摄入哪样居多?每日主食(米饭,面食,粗粮)哪样居多?
14.每天大概喝多少毫升水?冷水还是热水?(矿泉水也算冷水)
15.是否容易水肿?
是
否
16.是否运动?如果运动的话,请注明项目和频率。
17.是否有肠炎、胃炎?(目的:确认肠道菌群是否有问题)
18. 每日三餐大概的时间,中间是否有加餐的习惯?是否有特别喜欢的零食,甜食或饮料?
19.是否有四高、胆结石、甲状腺、脂肪肝或其他身体数据指标异常?目前是否有用药?
20.目前是否是哺乳期?
21.是否使用过什么减肥方法?用过多久?最后一次停用多久了?(目的:确认身体机能是否有遭到二次伤害)
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