骨关节功能评分表
尊敬的同事朋友：
请您根据日常活动时关节疼痛及不适感的真实感受填写问卷，您的所有信息将被严格保密，仅用于产品研究。整个问卷预计只需花费您 2 分钟 左右。
衷心感谢您的支持与配合，祝您健康！
姓名
1. 平地行走时的疼痛程度
a) 没有疼痛（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
2. 上下楼梯时的疼痛程度
a) 没有疼痛（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
3. 晚上在床上睡觉时的疼痛程度
a) 没有疼痛（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
4. 坐着或者躺着时的疼痛程度
a) 没有疼痛（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
5. 站立的时候的疼痛程度
a) 没有疼痛（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
6. 在您早晨刚醒的时候，您髌骨关节的僵硬程度如何
a) 没有僵硬（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
7. 白天，在您坐着、躺着或者休息以后，您关节的僵硬程度如何
a) 没有僵硬（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
8. 下楼梯的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
9. 上楼梯的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
10. 从椅子上站起来的时候的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
11. 站立的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
12. 弯腰的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
13. 在平地行走的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
14. 上、下汽车的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
15. 逛街、购物的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
16. 穿鞋、袜的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
17. 起床的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
18. 脱鞋、袜的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
19. 上床躺下的时候的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
20. 进、出浴缸的时候的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
21. 坐着的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
22. 坐马桶或者站起的时候的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
23. 干比较重的家务活的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
24. 干比较轻的家务活的困难程度
a) 没有困难（0分）
b) 轻微的（1分）
c) 中等的（2分）
d) 严重的（3分）
e) 非常严重（4分）
您的疼痛程度打分（按程度在0-10分内打分，分数越高代表疼痛程度越重。0-2表示无痛，3-4表示轻度疼痛，5-6表示中度疼痛，7-8表示重度疼痛，9-10表示极度疼痛）
关闭
更多问卷
复制此问卷