2026年适龄女生HPV疫苗接种统计问卷
尊敬的各位家长：
根据《陆丰市适龄女生人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种项目
实施方案（2025-2027年)》，为切实做好初一女生IPV疫苗免费
接种工作，现在收集所有初一在读女生接种信息，登记造册。
1. 姓名
2. 身份证号
3. 出生日期
4. 年龄
5. 监护人姓名
6. 联系电话
7. 既往HPV疫苗情况(1=有，0=无)
1
0
8. 本次是否接种免费HPV疫苗(1=是，0=否)
1
0
9. 既往无HPV疫苗接种史而本次不接种免费疫苗的原因（1=有接种禁忌，2=拟接种自费HPV疫苗，3=其他）
1
2
3
10. 本次自愿自费接种的HPV疫苗为国产/进口（1=国产，2=进口）
1
2
11. 本次自愿自费接种的HPV疫苗为二价/四价/九价（1=二价，2=四价，3=九价）
1
2
3
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