宫颈癌患者心理状况、知识掌握度及焦虑程度调查

亲爱的病友:

您好，为了帮助我们更好的了解您的心理情况及其护士提供健康教育的接受情况，以便改进护理服务质量，请您根据您住院以来的真实感受，选择最符合您实际情况的选项，答案没有对错之分，我们将严格保密您的个人信息，感谢您的配合!

1. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

2. 您的文化程度是

初中及以下高中大专本科及以上

3. 婚姻状况

未婚已婚丧偶离异

4. 是否抽烟

是否

5. 是否饮酒

是否

6. 居住地

城镇农村

7. 我感到紧张（或痛苦）

几乎所有时候大多数时候有时根本没有

8. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样不像以前那样多只有一点儿基本上没有了

9. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生

非常肯定和十分严重是有，但并不太严重有一点，但并不使我苦恼根本没有

10. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样现在已经不大这样了现在肯定是不太多了根本没有

11. 我的心中充满烦恼

大多数时间常常如此时时，但并不经常偶然如此

12. 我感到愉快

根本没有并不经常有时大多数

13. 我能够安闲而轻松地坐着

肯定经常并不经常根本没有

14. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣

肯定并不像我应该做到的那样关心我可能不是非常关心我仍像以往一样关心

15. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多是不少并不很多根本没有

16. 我对一切都是乐观地向前看

差不多是这样做并不完全是这样做很少这样做几乎从来不这样做

17. 我有一种恐慌感

确实很经常时常并非经常根本没有

18. 我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有的时间很经常有时根本没有

19. 我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方面发展

根本没有有时很经常非常经常

20. 我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

常常有时并非经常很少

21. 认知理解

完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合

我能清楚理解护士讲解的关于宫颈癌的基本知识，（如发病原因，常见症状等）

我能准确理解护士介绍的各种治疗方案（如手术，放疗，化疗）的作用和区别

我完全明白护士讲解的治疗副作用（如恶心，脱发，疲乏等）及应对方法

我能够理解护士指导的康复锻炼方法（如盆底肌训练，肢体活动等）

我清楚了解护士讲解的日常饮食与营养注意事项

我明白护士交代的出院后复查时间及各项注意事项

22. 态度开放性

完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合

我愿意主动听护士讲解疾病相关的健康知识

我信任护士为我提供的健康指导和建议

我认为护士讲解的内容对我的康复有帮助

我会认真对待护士的每次健康宣教

我会主动向护士询问我没有理解清楚的问题

23. 行为依从性

完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合

我会按照护士的指导，按时服药或接受治疗

我能按照护士建议的时间定期到医院复查

我会坚持完成护士交给我的康复锻炼动作

当出现不适症状（如疼痛，发热，异常出血等）时，我会及时向护士或医生报告

我会根据护士的指导，调整自己的日常饮食和生活习惯

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