盆底肌干预问卷

1. 您的年龄（ ）岁
2. 您的分娩孕周（）周
3.

您在分娩过程中，会阴部位是否有损伤（如侧切或撕裂）？

4.

文化程度

5.

当前喂养方式

6. 您主要居住在
7.

您的家庭人均月收入

8.
您盆底肌力评分：（ ）
9.
前静息阶段平均值（ ）；快肌阶段最大值（ ）；慢肌阶段平均值（ ）；后静息阶段平均值( )
10.

我能尽自己最大能力进行盆底肌锻炼

11.

我能坚持每天3次盆底肌锻炼

12.

我躺着时也能进行盆底肌锻炼

13.

我站着时也能进行盆底肌锻炼

14.

我坐着时也能进行盆底肌锻炼

15.

我在进行盆底肌锻炼时我能感受到肌肉的收缩

16.

我在洗水果时也能进行盆底肌肉训练

17.

当我拎着一堆杂货时，也能进行盆底肌肉锻炼

18.

当我在水槽边刷牙时也能进行盆底肌锻炼

19.

我能够进行盆底肌的快速锻炼

20.

当我情绪低落时，我也能进行盆底肌训练

21.

经过一天的忙碌洗完澡后，我也能进行盆底肌肉训练

22.

当我感觉到非常累的时候，我也能进行盆底肌锻炼

23.

当早晨起来迫切需要去卫生间时，我也能进行盆底肌锻炼

24.

当有强烈的小便冲动时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

25.

当打喷嚏时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

26.

当大笑时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

27.

当等 2 min再去厕所时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

28.

当等 5 min再去厕所时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

29.

当经常由于有强烈的尿意而醒时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

30.

当拎着很重的行李时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

31.

当咳嗽时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

32.

当洗蔬菜水果时，我相信盆底肌肉锻炼能抑制漏尿

33.
这些部位的不适→
是否经常影响到你的↓
  • 膀胱或者尿道
  • 大小肠或直肠
  • 阴道或盆腔
1.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？
2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？
3.娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？
4.乘汽车或公交离家 30分钟以上？
5.对家庭以外社交活动的参与程度？
6.情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？
7.感到沮丧？
请您如实填写以下所有问题，选择每项选择的分值（0~4 分），（1,完全没有影响；2，受到轻微影响；3，受到中度程度影响；4，受到重度影响）
34.
1.经常体验到下腹腹压吗？
35. 如果有，对您的影响如何
请选择
36.
2.经常感觉到盆坠胀吗？
37.
如果有，对您的影响如何
请选择
38.
3.经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？
39.
如果有，对您的影响如何
请选择
40.
4.曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？
41.
如果有，对您的影响如何
请选择
42.
5.经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？
43.
如果有，对您的影响如何
请选择
44.
6.曾经不得不用手指托起阴道膨出部分来协助排尿？
45.
如果有，对您的影响如何
请选择
46.
7.便秘、排便困难
47.
如果有，对您的影响如何
请选择
48.
8.无法排尽大便
49.
如果有，对您的影响如何
请选择
50.
9.在大便成形的情况下，经常不能控制排便
51.
如果有，对您的影响如何
请选择
52.
10.当大便松散时，经常不能控制排便
53.
如果有，对您的影响如何
请选择
54.
11.经常不能控制肛门排气
55.
如果有，对您的影响如何
请选择
56.
12.经常在排便时感到疼痛
57.
如果有，对您的影响如何
请选择
58.
13.排便急迫，不得不奔向卫生间去排便
59.
如果有，对您的影响如何
请选择
60.
14.在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？
61.
如果有，对您的影响如何
请选择
62.
15.经常感到尿频吗？
63.
如果有，对您的影响如何
请选择
64.
16.经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的感觉
65.
如果有，对您的影响如何
请选择
66.
17.经常有可咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？
67.
如果有，对您的影响如何
请选择
68.
18.经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？
69.
如果有，对您的影响如何
请选择
70.
19.经常排空膀胱有困难吗？
71.
如果有，对您的影响如何
请选择
72.
20.经常感到下腹或生殖道不适吗？
73.
如果有，对您的影响如何
请选择
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