老年人多重用药调查问卷

  尊敬的先生/女士：
  您好！我是一名制药工程专业的大四学生，现开展相关问卷调查，本次调查问卷为匿名填写，我们将对您所填写的信息予以绝对保密。希望您能配合，请您按照实际情况如实填写本份问卷。非常感谢您的理解与支持，祝您身体健康，阖家幸福
一、基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
4. 您目前的居住情况
二、健康与用药情况
5. 您目前患有哪些慢性疾病?(可多选)
6. 您目前每天需要服用多少种不同的药物？
7. 您每次服药时，各种药物总计通常需要服用多少片或粒？
三、用药依从性
8. 您是否有时会忘记服药呢？
9. 您是否经常需要家里人提醒才记得服药？
10. 您认为要记得按时按量服药有困难吗？
四、用药认知
11. 您认为您对所患疾病和药物知识了解程度如何？
12. 您是否清楚所服药物的名称，功能主治和用法用量？
13. 您是否了解您所使药物的副作用和禁忌症？
五、用药教育与咨询
14. 您是否接受医生或者药师的用药指导？
15. 您出现用药问题后，通常会
16. 您是否总是在不同的用药机构或者科室开药？
17. 您偏好的用药指导的主要形式有哪些？（多选题）
18. 、您更倾向于哪种形式的用药教育或咨询（多选题）
19. 您认为自己在用药方面最需要哪些帮助(多选题)
20. 您对现有的用药教育/咨询服务存在哪些问题(多选题)
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