中枢神经系统肿瘤患儿身体活动水平评估单（术后第14天）
一、患儿基本资料
患儿姓名
床号
住院号
年龄
性别
诊断
二、握力测试：采用电子握力测量手握立。受试者采取坐位(肘部弯曲90°+双脚平放地板，站立位(肘部伸直+双脚展开与髋部同宽），重复测量次数为2次，2次测试之间应间隔一定时问，至少60S，两次取最大值。
握力评分
三、步行能力：10米步行测试（10 meter walk test，简称10MWT）：标记一个距离为14m的直线（可在2m和12m处分别做标记），让患者沿着此直线行走。患者在测试时可使用辅助器具例如手杖、步行器等。测试者记录行走其中10m所消耗的时间，同时计算步速［步速（m/s）=10/时间］，通常测试3次，取3次的平均值。
步行能力（m/s）
四、疲乏评分：采用简易疲乏量表中文版（疲乏分值为总分除以9所得的数值。1~3分：轻度疲乏；4~6分：中度疲乏；7~10：重度疲乏）
1.请选择一个数字，能准确描述您现在的疲劳程度？
不疲劳
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度疲劳
2.请选择一个数字，能准确描述您过去24小时内异常疲乏程度的数值
不疲劳
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度疲劳
3.请选择一个数字，能准确描述您过去24小时最疲劳的程度
不疲劳
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度疲劳
4.请选择过去24h内疲乏影响你的方式
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大影响
5.对情绪的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大影响
6.对行走能力的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大影响
7.对日常生活（包括日常家务和正常工作）的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大影响
8.对他人关系的影响
无影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大影响
9.对日常兴趣的影响
不影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大影响
五、下肢Fugl-Meyer评分：采用下肢Fugl-Meyer评定量表，总分34分。
1.反射活动：跟腱反射
无反射活动
有反射活动
2.反射活动：
膝腱反射
无反射活动
反射活动
3.屈肌共同运动 髋关节屈曲
不能进行
部分完成
充分完成
4.屈肌共同运动 膝关节屈曲
不能进行
部分完成
充分完成
5.屈肌共同运动 踝关节背屈
不能进行
部分完成
充分完成
6.伸肌共同运动 髋关节伸展
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
7.伸肌共同运动 髋关节内收
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
8.伸肌共同运动 膝关节伸展
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
9.伸肌共同运动 踝关节跖屈
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
10.伴有共同运动的活动（坐位） 膝关节屈曲
无自主活动
膝关节能从微伸拉屈曲但不能大于90度
膝关节屈曲大于90°
11.伴有共同运动的活动（坐位） 踝背屈
不能主动背屈
不能完全主动背屈
正常背屈
12.脱离协同运动的活动（站位） 膝关节屈曲
在髋关节伸展位不能屈膝
髋关节不屈，膝能屈但是不到90°或在进行时髋关节屈曲
能自如运动
13.脱离协同运动的活动（站位） 踝背屈
不能自主活动
能部分背屈
能充分背屈
14.反射亢进（仰卧） 膝部屈肌反射、膝腱反射、跟腱反射
2～3个反射明显亢进
1个反射亢进或者2个反射活跃
不超过1个反射活跃
15.协调性和速度 震颤
明显震颤
轻度震颤
无震颤
16.协调性和速度 辩距障碍
明显的不规则的辩距障碍
轻度的规则的辩距障碍
无辩距障碍
17.协调性和速度 速度
较健侧慢6秒
较健侧慢2-5秒
两侧差别少于2秒
六、首次下床活动时间
七、有无并发症
有
无
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