养老机构老年人孤独感现状及影响因素分析

一般资料调查表

1. 性别:

男女

2. 年龄:

60-65岁65-70岁70-75岁75岁以上

3. 您在该养老机构生活的时间:

不到一年一年-五年五年以上

4. 受教育程度:

小学及以下初中及中专高中及以上

5. 婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

6. 子女探望的频率:

每周探望一次每月探望一次每半年探望一次

7. 您目前的收入来源主要是:

退休金儿女赡养费个人积蓄其他

8. 您的子女个数:

无子女1个2个3个及以上

9. 您的身体状况:

良好一般较差

10. 您晚上的睡眠状况:

很好一般较差

11. 您对养老机构的生活:

适应一般不适应

12. 您对自己的现状:

非常满意满意一般

UCLA孤独感量表

从不
很少
有时
一直

1.你常感到与周围人的关系和谐吗?

2.你常感到缺少老伙伴吗?

3.你常感到没人可以信赖吗?

4.你常感到寂寞吗?

5.你常感到属于朋友们中的一员吗?

6.你常感到与周围的人有许多共同点吗?

7.你常感到与任何人都不亲密了吗?

8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?

9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?

10.你常感到与人亲近吗?

11.你常感到被人冷落吗?

12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?

13.你常感到没有人很了解你吗?

14.你常感到与别人隔开了吗?

15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?

16.你常感到有人真正了解你吗?

17.你常感到羞怯吗?

18.你常感到有人围着你但并不关心你吗?

19.你常感到有人愿意与你交谈吗?

20.你常感到有人值得你信赖吗?

社会支持评定量表

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有1-2个3-5个6个或6个以上

2、近一年来您:

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

3、您和邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

4、您和同事:

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您

5、从家庭成员得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持

夫妻(恋人)

父母

儿女

兄弟姐妹

其他成员（如嫂子）

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

无任何来源下列来源(可选多项)配偶其他家人亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其它(请列出)

7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

无任何来源下列来源(可选多项)配偶其他家人亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其它(请列出)

8、您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉讼只向关系极为密切的1-2个人诉讼如果朋友主动询问您会说出来主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

9、您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

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