《HIV感染者伴残障状况及抗病毒治疗结局与需求调查问卷》

尊敬的病友，本问卷旨在了解HIV感染合并功能障碍/残疾患者的治疗现状与困难，以优化我们的服务。问卷完全匿名，不涉及您的姓名和病历号，约需15分钟。请您根据真实情况填写，感谢您的支持！
填写情况：本问卷由谁来填写？
一、基本信息
1.性别（单选）
3. 2.年龄（填空）______岁
3.长期居住地所在地区
4.长期居住地类型
6. 5.身高______厘米； 体重_____千克
6.您的最高学历（单选）
7.个人月均收入（元）（单选）
8.就业状况（单选）

9.婚姻状况（单选）

10.您目前的性伴侣状况?（单选）
11.家庭主要经济来源（可多选）
二、HIV感染与治疗概况
1.您的感染途径（单选）
14. 2.确诊HIV的年限___年
3.当前正在使用的抗病毒方案
16. 4.ART方案已使用多久?___年
5.您最近一次CD4计数大概在哪个范围?（单选）
6.最近3~6个月内您的病毒载量（HIV RNA）结果（单选）
三、依从性与自我报告健康状况
1.最近一个月，您大概有几天出现漏服药物?（单选）
2.您主观认为自己能做到按时服药的信心有多强?
3.您自我感觉目前的整体健康状况如何?（单选）
4.过去一个月，您认为自己的睡眠质量整体如何?（单选）
5.在过去两周里，您是否对做事情缺乏兴趣？
6.在过去两周里，您是否感到情绪低落、抑郁或绝望？
7.在过去两周里，您是否感到不安、担心及烦躁？
8.在过去两周里，您是否不能停止或无法控制地担心？
四、残障与功能评估
（说明:以下“残疾”参照国家残疾人分类标准，包括肢体、视力、听力、言语、智力、精神等）
1.您是否持有中华人民共和国残疾人证?（单选）
2.如您持有残疾证，您的残疾等级为?（单选）
3.您属于如下哪类残疾?（可多选，选项已除外精神残疾）
4. 您是否存在精神残疾？（可多选）
精神残疾：各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于存在认知、情感和行为障碍，以致影响其日常生活和社会参与。
5.即使戴眼镜，您看清东西也有困难吗？
6.即使戴助听器，您听清声音也有困难吗？
7.您走路或上下楼梯有困难吗？
7.您在记住事物或集中注意力方面有困难吗（比如，爱忘事或爱走神）？
8.您在生活自理方面有困难吗（例如，自己洗澡或穿衣）？
9.您使用日常语言和他人沟通有困难吗（例如，正常理解或表达）？
10.日常生活中需要他人帮助的程度（单选，选最符合）
11.此残疾/功能损害发生在什么时候?（单选）
12.若于HIV确诊后出现，您认为与以下哪个有关?（可多选）
五、残疾相关的服药与就医障碍
1.因身体功能障碍，您在服用HIV药物时遇到哪些困难?（可多选）
2.您来我院就诊或随访时，遇到过以下哪些困难?（可多选）
3.您是否合并有以下慢性疾病/状况?（可多选）

六、优化治疗需求

您对当前治疗最迫切希望改善的方面是?（最多选3项）

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