湖南省慢性病社区诊断专项调查问卷

您好！按照省卫计委有关慢病防治工作要求，今天我们来这里了解您的健康与相关情况。请您根据自己情况如实回答下列问题。

1.

编号：________， ________县（市、区）________乡镇（街道） ________村（社区）

1. 一般信息

2. 1.1 姓名:_________
1.2 性别:
4. 1.3 出生日期:_____年_____月_______日  或:_____周岁
1.4 民族:
1.5 居住地类型:
1.6 婚姻状况:
1.7 文化程度:
1.8您现在的职业:
1.9 您家里过去1年的总收入（包括各种来源）约为多少?
1.10 过去1年里，您家用于药品、医疗服务及用品支出共多少元?
12. 1.10.1其中自费___元
1.11 您目前参加的社会医疗保险是哪种?
1.12 您是否购买过商业医疗保险?

2. 吸烟情况

2.1 您目前吸烟吗?
2.2 您是否尝试过戒烟?
2.3 如果今后给您提供戒烟帮助，您是否愿意戒烟?
2.4过去1周内是否有别人当着您的面抽烟，若有，有几天?
2.4.1平均每次暴露时间有多长?
2.4.2 主要在以下哪个场所进行?

3.饮酒情况（过去1年）

3.1 您喝酒吗?
3.2 您一般多长时间喝1次酒 ? 
3.3 过量饮酒
3.3.1 (对男性):您有多少天每次喝酒超过5个标准饮酒单位? 
(超过2.5两高度白酒,或 3.5两低度白酒, 3瓶啤酒,7.5两黄酒,1.5斤葡萄酒)
3.3.2 （对女性）:您有多少天每次喝酒超过4个标准饮酒单位? 
 (超过2两高度白酒,或 3两低度白酒,2.5瓶啤酒, 6两黄酒,1斤2两葡萄酒)
3.4 您喝醉的频率如何? 

4.饮食情况(过去1年)

4.1 您平均每天吃多少谷类食物（米、面、玉米等）?
4.2 您平均每天吃多少新鲜蔬菜?
4.3 您平均每天吃多少水果?
4.4 您平均每天吃多少鱼虾类?
4.5 您平均每天吃多少畜、禽肉（猪、牛、羊、鸡鸭肉）?
4.6 您平均每天吃多少蛋类?
4.7 您平均每天吃多少奶类?
4.8 您平均每天吃多少豆类?
34. 4.9您家里做饭通常一个月用___kg食用油
4.10您家做饭时，最常使用的是下列哪种油? 
36. 4.11 您家里做饭通常一个月用___kg食盐
37. 4.12 您家里平均每日在家就餐___人 
38. 4.13 您通常每日在家吃___餐饭

5.身体活动

5.1 您目前从事以下哪类工作? 
5.1.1通常一周内有多少天进行该类工作? 
5.1.2通常一天内累计有多长时间进行该类工作? 
5.2 您通常用的身体锻炼是哪一种? 
5.2.1您平时每周参加身体锻炼有几天? 
5.2.2 您若经常参加中等强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间? 
5.2.3您若经常参加重强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间? 
5.3 您是否经常从事家务劳动?
5.3.1 通常一周内有多少天进行该类家务? 
5.3.2 通常一周内累计有多长时间进行该类家务? 

6.慢性病、健康知识知晓与治疗情况

6.1 您认为您目前的健康状况如何?
6.2 您是否知道自己的血压值?
51. 最近1次血压 ___/___mmHg
6.3 您是否在医院被诊断患有高血压?
6.3.1 您是否一直坚持服用降压药?
6.4 您是否知道自己的血糖?
55. 最近1次血糖___mmol/L
6.5 您是否在医院被诊断患有糖尿病?
6.5.1您是否坚持使用治疗糖尿病的药物?
6.6 您是否在医院被诊断患有其它慢性疾病?
6.6.1被诊断为什么疾病?（可多选）
a冠心病
b脑卒中
c慢性阻塞性肺部疾病
d癌症
e其它
6.7您觉得多吃盐会影响健康吗? 

6.7.1 您觉得多吃盐会引起哪些疾病? （多选）

a.高血压
b.糖尿病
c.白内障
d.关节炎
e.其它
6.8 您认为每天吃盐量应该控制在多少克以内?
6.9 您目前正在减少盐的摄入吗?

6.9.1 您采取哪些措施减少盐的摄入? （多选）

a.减少外出吃饭
b.烹饪时少放盐
c.少吃含盐高食物（如腌制食品等）
d.就餐时不额外加盐
e.使用限盐工具（如控盐勺等）
f.其他
6.10 您觉得吸烟会危害健康吗? 

6.10.1 您觉得吸烟会引起哪些疾病?（可多选）                                               

a.癌症
b.心血管疾病
c.肺部疾病
d.消化系统疾病
e.生殖系统疾病
f.其他
6.11 您是否知道自己的体重?
6.12 您是否知道自己的腰围?
6.13 您觉得肥胖是否有害健康? 

6.13.1您觉得肥胖容易引起哪些疾病？ （可多选）                                               

a.高血压
b.2型糖尿病
c.心血管疾病
d.脑卒中
e.多种癌症
1f.其他
6.14 您认为下面哪些人是慢性病高危人群？(多选)

a.超重且中心性肥胖者（BMI≥24 kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）
b.正常高值血压者（收缩压:130~139mmHg，或舒张压:85~89mmHg）
c.血脂异常者(血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L或血甘油三脂TG升高≥2.26mmol/L)
d.空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖FBG 6.1~7.0mmol/L之间）
e.高血压家族史（一、二级亲属）
f.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1,且每周饮酒≥4次）
g.长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）

7.两周内患病与就诊情况

7.1过去2周内，您是否患过疾病?
7.2患病后，您是否去看过医生（包括去药店买药）? 

7.2.1您在哪级医疗机构就诊？（可多选）

a.个体诊所/村卫生室（含一般性药店）
b.乡镇卫生院/社区卫生服务中心
c.县级综合医院/专科医院
d.市级医院及以上
7.3 您是否因病休工/休学?如有，为多少天? 

8、睡眠状况

108. 8.1通常情况下，你平均每天睡___个小时（包括午睡） 
8.2您认为您目前的睡眠状况如何? 
8.3过去1月，您平均每周是否有经历下列情况?（倒时差等特殊情况除外，多选）
a.至少有3天需半小时以上方可入睡;
b.至少有3天早上很早醒来，并难以再入睡;
c.至少有1天需要服安眠药（西药或中药）以帮助睡眠;
d.至少有3天因睡眠不佳，白天工作、生活时难保持清醒头脑。

9.人群食品营养标签知晓情况                    

9.1 您知道食品营养标签吗?
9.2 您在购买食品时，是否会看食品营养标签吗?
9.3 你主要会看食品营养标签上的哪些内容?
①含有哪些营养成分
②能量或营养成分的含量;
③营养成分对健康的作用;

10．每天活动6000步调查（过去1月）

您平均每周是否有参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟？

走路
120. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
骑脚踏车
122. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
跑步
124. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
广场舞
126. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
排球
128. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
其他活动
130.
其他活动___
每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
131. 问卷调查员签名___

11.体格检查（精确到小数点后1位）

132. 11.1身高___（cm）
133. 11.2体重___（kg）
134.

11.3腰围___（cm）

135. 11.4血压（mmHg） 
第1次 ___________ / ___________ 
第2次 ___________ / ___________

136. 体格检查员签名___
血糖测量类型
138. 空腹血糖（mmol/L）___________ 
随机血糖（mmol/L）
140. 测量者签名______
141. 调查日期: ___年 ___月 ___日
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