学生病、事假情况追踪表（4.30）
1. 姓名
2. 标题
男
女
3. 年龄
4. 家长联系电话
5. 年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
6. 班级
一班
二班
三班
四班
五班
六班
7. 请假原因
病假
事假
8. 发病时间
9. 是否托管
是
否
10. 发热
是
否
11. 呕吐
是
否
12. 腹痛
是
否
13. 腹泻
是
否
14. 大便性质
脓血便
粘液便
稀水便
15. 咳嗽
是
否
16. 咽痛
是
否
17. 其他症状
18. 是否就诊
是
否
19. 就诊时间
20. 就诊医院
21. 诊断结果
22. 治疗情况
门诊治疗
住院治疗
自行服药
未治疗
23. 上传诊断证明
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