中青年2型糖尿病一般资料+疾病感知
添加问卷说明
1. 您的性别
男
女
2. 年龄
18-30
31-44
45-59
3. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
5. 医疗支付方式
自费
职工医保
居民医保
商业医疗保险
6. 职业
职工
个体
农民工
7. 居住地
农村
城镇
8. 糖尿病病程
1-3年
3-5年
5年以上
9. 治疗方式
单纯饮食运动
口服降糖药
胰岛素
胰岛素+降糖药
10. 是否进行血糖自我检测
从不监测
偶尔监测
规律定期监测
11. 是否接受过糖尿病教育
从未接受
偶尔听过
系统接受过
12. 是否有并发症
无并发症
轻度并发症
重度并发症
13. 是否吸烟
是
否
曾经吸烟，目前已戒烟
14. 是否饮酒
是
否
曾经饮酒，目前已戒酒
15. 您的BMI
＜18.5偏瘦
18.5-23.9正常
24-27.9超重
＞=28肥胖
第二部分 修订版疾病感知问卷 IPQ-R
16. 疾病影响
完全没有影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
影响很大
17. 病程感知
短时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
18. 个人控制
几乎没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
强控制力
19. 治疗控制
一点帮助也没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常大帮助
20. 症状识别
一点也没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常严重
21. 疾病担忧
一点也不担心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常担心
22. 疾病理解
一点也不了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全了解
23. 情绪反应
一点也不影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
影响很大
第三部分 糖尿病自我管理行为量表SDSCA
24. 饮食
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
25. 饮食
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
26. 饮食
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
27. 运动
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
28. 运动
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
29. 监测
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
30. 足部护理
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
31. 足部护理
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
32. 用药
0
0
1
2
3
4
5
6
7
7
关闭
更多问卷
复制此问卷