应对方式和家庭关怀对中老年脑卒中患者日常活动能力的影响调查问卷

亲爱的受访者:

您好!为了更深入了解大众对脑卒中的认知、相关行为及影响因素,以便更好地开展预防、治疗与康复指导工作,我们特开展此次问卷调查。问卷包含对脑卒中日常活动能力评价、应对方式等多方面内容。请您仔细阅读每一道题目,并依据自身真实想法与实际情况填写。回答无对错之分,您的如实反馈对我们至关重要。答题过程中,若对个别问题存有疑问,可向问卷发放者咨询。问卷采取匿名形式,您所提供的所有信息仅用于学术研究与公共卫生分析,我们将严格保密,不会泄露您的任何隐私。填写大约需要 10-15分钟,十分感谢您抽出宝贵时间参与,您的支持和理解都将推动脑卒中防治事业的发展!再次感谢您的配合!

1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的居住方式
6. 若选择其他居住方式,请说明
7. 您的医疗费用支付方式
8. 若选择其他医疗费用支付方式,请说明
9. 您的脑卒中类型
10. 若选择其他类型脑卒中,请注明
11. 您的脑卒中次数
12. 您的病程(从首次脑卒中发病日期至本次调查日)
13. 您的共病数量(除脑卒中外的慢性疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等)
14. 若有2种及以上共病,请补充列举主要疾病
15. 您的吸烟史
16. 您的饮酒史
改良Barthel指数量表(MBI)
指导语:您好,以下是关于您日常活动能力的评价,请您根据自己近24-48小时内的真实情况,选择最符合的选项,如有疑问可随时询问调查员。
17. 进食(满分10分,3个选项)
18. 洗澡(满分5分,2个选项)
19. 修饰(满分5分,2个选项)
20. 穿衣(满分10分,3个选项)
21. 控制大便(满分10分,3个选项)
22.  控制小便(满分10分,3个选项)
23. 如厕(起身、落座、擦拭、整理衣物)(满分10分,3个选项)
24. 床椅转移(满分15分,4个选项)
25. 平地行走(满分15分,4个选项)
26. 上下楼梯(满分10分,3个选项)
请您根据自己面对困难/压力时的实际做法,选择对应的频率,无对错之分,按真实情况填写即可。
27. 简易应对方式量表
  • 从不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈、倾诉内心烦恼
尽量看到事情好的一面(保持乐观)
改变自己原来的想法,重新发现生活中什么重要
不把问题看得很严重
坚持自己的立场,为自己想得到的努力
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
寻求业余爱好,积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
试图休息或休假,暂时把问题抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
接受现实,因为没有其他办法
幻想可能会发生其他奇迹改变现状
自己安慰自己
请您根据自己对家庭情况的真实感受选择对应选项,无对错之分,按实际情况填写即可。
28. 家庭关怀指数问卷
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
当我遇到困难时,可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且基于支持
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映
我很满意家人与我共度时光的方式
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